危重症病人的病情观察与护理

大便观察
• 柏油样便提示消化道出血 • 白陶土色提示胆道梗阻 • 暗红色血便提示下消化道出血 • 果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾 • 粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂 • 白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。
危重症患者护理
一、一般护理
• 各管道的护理 • 口腔护理 • 预防褥疮 • 心理护理
各管道的护理
CVP与BP变化的关系及处理
CVP 低 低 高 高 BP 低 正常 低 正常 原因 血容量严重不足 心收缩力良好， 血容量不足 心功能不全或血 容量相对过多 容量血管过度收 缩，肺循环阻力 增高 心功能不全或血 容量不足 处理原则 充分补液 适当补液，注意 改善心功能 强心剂、纠正酸 中毒、扩张血管 扩张血管
• 瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见 于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散 大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔 疝的发生。
• 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、 脑肿瘤等。 • 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 • 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有 心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡
肠内营养并发症处理
误吸——最严重的并发症 • 昏迷、镇静、老年等高危险人群 重点关注 • 隐性误吸
• 半卧位，床头倾斜30-40° • 经常检查胃潴留情况，若胃内潴 留液体超过150-200ml，停止 或减慢速度 • 可考虑行空肠营养 • 促进胃肠动力
导尿管护理
• 定时更换，做好记录 • 每日膀胱冲洗，防止感染 • 拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能 力，以便利于患者拔管后的恢复
循环系统的观察（3）
3）脉搏：A.节律异常 • 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器 质性心脏病。 • 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特 点三个“不”字：心律完全不规则，心率 快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤 颤的病人。
循环系统的观察（4）
3）脉搏：B.强弱异常 • 洪脉：脉搏强而大，如发热。 • 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 • 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 • 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉， 是心包填塞的重要体征之一。
泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常 • 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输 尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 • 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于 溶血、恶性疟疾等。 • 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、 肝细胞性黄疸。 • 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色， 见于丝虫病。
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖 尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功 能严重障碍。
正常
低
补液试验
３、呼吸系统的观察
正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。 1）频率异常 • 呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、 甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分， 心率增加10次/分。 • 呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴 比妥类药物中毒等。
呼吸系统的观察（2）
2）深度异常 • 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿 病酮症酸中毒。 • 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见 于呼吸肌麻痹、濒死的病人。
意识障碍程度的判断（2）
• 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、 用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺 激停止，立刻又进入沉睡状态。 • 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度 可分为：浅昏迷、 深昏迷
意识障碍程度的判断（3）
• 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物 声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦 表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留 或失禁。 • 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉 松驰,各生理反射消失,大小便失禁。
危重症病人的病情观察 与护理
中心ICU专科护士培训
• 危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、 高热谵妄型和休克型四类。 • 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征： • ①病情重、身体虚弱。 • ②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 • ③多有不同程度的意识障碍。 • ④一般都是卧床病人。 • ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 • ⑥多有食欲不振或不能进食。
C分：肿胀睁不开
2分：可发出声音
1分：无任何反应 T分：插管或气切无法发声
3分：疼痛屈曲
2分：刺激伸直 1分：无任何反应
瞳孔的观察
• 正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位臵 居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约 为2~5mm，两侧调节反射相等，对光反射灵 敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大
• 瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳 孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小 常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒； 单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
循环系统的监护
目前对危重病人大都采取重症监护。 对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体 征进行动态观察，每15～30分钟检测 一次；同时还要加强心电监护、中心 静脉压及末梢循环的观察,根据生命体 征的变化、心电监护的情况、中心静 脉压的数值及末梢循环的好坏程度及 时采取必要的措施。
2、循环系统的观察
泌尿系统监测（3）
泌尿系统监测（4）
6）常见的排尿异常 • 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的 膀胱训练，防止感染。 • 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提 供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。
6、消化系统的观察
• 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡 色胃液，提示应激性溃疡的发生。 • 胃出血： • 使潜血阳性出血量为5~10ml/d • 黑便：出血量为50~100ml/d • 呕血：出血量为250~300ml以上 • 头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml • 周围循环衰竭：>1000ml
呼吸系统的观察（3）
3）节律异常 • 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥 类药物中毒等。 • 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停 止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临 终时发生。
呼吸系统的观察（4）
4）声音异常 • 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 • 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病 人。
正常值为：5～12㎝H2O。
中心静脉压监测的适应症
• 心血管手术后患者血容量及心功能监测。 • 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不 全的血容量及心功能监测。 • 快速补液、补血时入量及速度调节。 • 有利于鉴别低心排综合征的病因。
CVP 意义
• 正常值及临床意义： • CVP正常值5—12cmH20。 （1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或 血容量不足。 （2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或 血容量超负荷。 • CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在 临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容 量变化的评价有很高的参考价值。
• • • • • 气管插管及呼吸机 胃管护理 导尿管护理 胸腔引流管护理 其他管道的护理
气管插管及呼吸机
• 每班应认真完成气管插管的护理，如做好 呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插 管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱 出给病人及护理带来不必要的麻烦。
气道压力报警
• 气道高压报警 • 呼吸道分泌物过多 • 病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当 • 管道受压打折 • 患者躁动 • 气道内粘膜脱落
胸腔引流管
• 应用引流管时应注意观察引流液的性质、 颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、 受压、引流不畅等现象，引流袋的位臵
• 在臵管未缝皮的情况下，一般换药工作有 医生承担
其他管道的护理
• 锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸 困难 • 股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无 硬结 • 每周定时换药 • 静脉留臵针需3天更换，如穿刺处伴有红， 上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留臵 针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺 部位给予硫酸镁湿敷
• 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性 心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年 人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血 钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、 甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。
循环系统的观察（2）
• 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心 律规则，最常见的心律失常是期前收缩和 心房颤动。
病情观察目的
• 为疾病的诊断和护理提供依据 • 判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有 数 • 及时发现危重症或者并发症 • 防治危重症者病情恶化
五勤： 勤巡视 勤观察 勤思考 勤询问 勤记录
病情观察的内容
一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察
一、一般情况的观察
1.发育与体型 2.饮食与营养 3.面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物
• 气道低压报警 • 气囊漏气，充气不足，破裂 • 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 • 气源不足 对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及 时处理以保证患者的生命安全
胃管护理
• 定时更换，做好记录 • 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行 下一步操作 • 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回 抽胃液 3、看有无气泡
呼吸系统的观察（5）
• 5）呼吸困难 • 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管 异物、喉头水肿等。 • 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞 性肺气肿。 • 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性 肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。
4、体温的观察
1）体温过高 • 发热程度的判断 低热 37.5—38 0C 中等热 38.1—39 0C 高热 39.1—41 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。
二、特殊系统的观察
1、神经系统的观察
1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯， 语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时， 会引起不同程度的意识障碍。根据患者语 言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识 障碍的程度。
意识障碍程度的判断：
• 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、 光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、 简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝， 刺激去除后很快又再入睡。 • 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物 的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表 达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、 兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。
4）血压
正常成人安静状态下收缩压90140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉 压差30-40mmHg. 体位影响：立位＞坐位＞ 卧位 部位影响：右上肢＞左上肢10－ 20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。
循环系统的观察（7）
5) 中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔 静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导 管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测 得。是反映循环血量及右心功能的重要指 标。
循环系统的观察（5）
• 脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中 指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量 数脉搏30秒乘以2。 • 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测 量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心 率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记 录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。
循环系统的观察（6）
• 轻度昏迷：13-14分。 • 中度昏迷：9-12分。 • 重度昏迷：3-8分。
GCS评分
睁眼反应（E） 4分：自然睁眼分 3分：呼唤睁眼分 2分：刺痛睁眼 语言反应（V） 5分：回答正确 4分：回答错误 3分：可说出单字 肢体运动（M） 6分：遵嘱动作 5分：定位动作 4分：刺激回缩
1分：刺激无反应
体温的观察（2）
2）体温过低 • 分期 轻度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死温度：23—25 0C 马上行保暖处理及环境升温。
5、泌尿系统监测
1）常见的尿量异常 • 多尿：24小时尿量超过2500ml百度文库常见于尿崩 症、糖尿病等。 • 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于 17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭 等。 • 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿 者。