脑出血个案护理(急诊)PPT课件
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给予脱水剂，减轻脑水肿，以防加重出血，必要 时给予呼吸兴奋剂。
11
四 护理措施
▪ （二）绝对卧床休息
卧床休息4～6周，切忌长途运送及过多搬动， 翻身应保护头部，动作轻柔，抬高床头15°～ 30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。加床栏 或适当约束以防坠床、塑料袋盛装冰块置于头枕 部及沿颈动脉走行处，以利于止血、降低脑代谢 ，体温降至36℃～37℃为宜。对于复发患者应卧 床2月，过早活动可引起再出血。护理人员应耐心 地向患者及家属做解释工作，必须让患者养成卧 床大小便的习惯，避免再出血。
▪ （1）躯体移动障碍：与脑缺血、缺氧导致运动功
能受损有关。 预期目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功
能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。
▪ （2）生活自理缺陷：与脑出血致肢体活动障碍、
意识障碍和绝对卧床休息有关。 预期目标：患者住院期间，在家属和护理人员照 顾
下生活得到基本满足。
8
三 护理诊断
管内分泌物，一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物，两者不能 混用。 4.内套管每日清洗煮沸3次，每天换药1次，套管外口要用湿 纱布覆盖，保持空气湿度适宜，气管套管带松紧要合适， 系好后以能放入一指为宜，系结时要用死结。 5.吸痰方法：动作要轻柔，在气管内移动要慢，遇到痰多时 稍停留一下，吸净后拔除吸痰管，避免用“拉锯式”的方 法吸痰，以防损伤气管黏膜，引起出血。
▪ （3）有窒息、肺部感染的危险：与病人卧床，
吞 咽不利有关. 预期目标：未发生窒息及肺部感染。
▪ （4）有皮肤完整性受损的危险：与躯体运动障碍
有关。 预期目标：患者住院期间未发生压疮。
▪ （5）有受伤的危险：与患者肢体活动障碍有关。
预期目标：患者住院期间安全措施妥善，未发生受 伤的意外事件。
9
三 护理诊断
3
一 典型案例
▪ 现病史：
2017-3-2 18:30许，患者无明显诱因晕厥，由 床上摔下，家属发现患者趟地上且意识不清，见 地上大量呕吐物（具体情况不详）。未见肢体抽 搐、大小便失禁、面色苍白、肢体畸形。入科后 立即给予建立静脉通道、心电监测、吸氧，急诊 床边心电图检查，报告：窦性心律，顺钟转位，T 波低平，U明显。行头颅CT检查，报告：右侧额 叶脑出血，血肿破入脑室系统；少量蛛网膜下腔 出血待排；左侧眼球外软组织损伤。
脑出血个案护理
宝医（集团）二院急诊科
1
大纲
▪ 一、典型案例 ▪ 二、治疗要点 ▪ 三、护理诊断 ▪ 四、护理措施 ▪ 五、护理体会
2
一典型案例
患者男性，33岁，因“突发意识障碍 3小时余”由家属报“120”于2017年3 月2日21时22分平车护送入院。入院后 查患者神志呈模糊状;双侧瞳孔等大等圆 ，直径3.0mm，对光反射灵敏;左眼睑皮 肤挫伤肿胀；T36.0℃,P77次/分，R12次 /分，BP136/69mmHg。
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四 护理措施
▪ （四）营养的供给及口腔护理
发病72 h内禁食，昏迷不能进食者鼻饲流食， 4～5次/d，每次200～300 ml，如牛奶、果汁、菜 汤、鱼汤、面类、豆腐、豆浆、藕粉、蒸蛋、瘦
肉等。急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素 、高热量饮食。入院开始7天内输液量不宜过多，
每天控制在1500 ml左右，并限制钠盐摄入（＜3 g/d），以免加重脑水肿。食物温度适宜，对于尚 能进食者，喂水或喂食不宜过急，防止食物呛入 气管引起窒息或吸入性肺炎。定时回抽胃液，观 察有无上消化道出血，保持口腔清洁。
▪ 婚育史：未婚未育。 ▪ 家族史：否认有家族遗传病史及类似病史。
6
二 治疗要点 ▪ 1．I级护理，病重，绝对卧床休息，吸氧、心电监
护，监测生命征，注意神志瞳孔变化；
▪ 2．予甘露醇快速静滴脱水降颅内压等对症支持治
疗；
▪ 3．采集静脉血标本送检、心电图等相关检查 ▪ 4. 送脑科三区进一步治疗
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三 护理诊断
症。
10
四 护理措施
▪ （一）按昏迷护理常规进行护理
保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有利于分泌物 的排出，防止呼吸道阻塞，定时更换体位，防止 坠积性肺炎的发生，定时翻身做好皮肤护理，预 防褥疮的形成。注意观察T、P、R、BP和瞳孔的
变化，如果血压升高、两侧瞳孔不等大且呼吸不 规律，则可能是脑疝的形成，应立即报告医生，
▪ （6）营养失调/电解质紊乱/体液不足：低于机体
需要量，与吞咽困难、脱水治 疗等各种原因导致 营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 预期目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营 养物质，营养状态得到改善。
▪ （7）潜在并发症：脑疝、再出血、消化道出血、
心力衰竭、猝死、低血糖等。 预期目标：未发生并发症或理措施 ▪ （五）失语症及肢体的护理
有失语症时应给予语言训练，从简单的字开， 或多让患者听广播，并给患者按摩患侧肌肉及被 动运动，待出现自主运动时，可协助患者自主运 动，防止关节畸形和肌肉萎缩等。
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四 护理措施
▪ （六）保持大小便通畅
长期卧床者肠蠕动减弱致便秘，排便用力过猛 可使血压突然上升导致再出血。应预防予以口服 缓泻剂或排便时开塞露肛入，必要时护理人员用 手指帮患者抠出大便，另外在每次进食后2 h，嘱 陪护按摩患者腹部30 min，以促进肠蠕动，帮助 排便。严禁灌肠，因灌肠可增加颅内压，易引起 脑疝。
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一 典型案例
5
一 典型案例
▪ 既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”
病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传 染性病史，否认药物、食物过敏史人，无手术， 外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
▪ 个人史：出生原籍，现居深圳。否认毒物放射性
物质接触史，否认疫区疫水接触史，否认嗜烟嗜 酒史。
12
四 护理措施
▪ （三）呼吸道的护理
确保呼吸道通畅，预防肺部感染。如病情许 可，可将床头抬高15°～30°，清除口腔血块、 呕吐物，头偏向一侧，以利于口腔及咽部分泌物 排出；对昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅及痰 液难以吸出的患者要适时做气管切开。
13
▪ 气管切开患者的护理：
1.随时观察有无出血、皮下气肿等意外情况。 2.注意呼吸情况及内套管是否通畅，定时吸痰。 3.吸痰时严格执行无菌操作，准备2套吸痰管，一套用于吸气
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四 护理措施
▪ （二）绝对卧床休息
卧床休息4～6周，切忌长途运送及过多搬动， 翻身应保护头部，动作轻柔，抬高床头15°～ 30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。加床栏 或适当约束以防坠床、塑料袋盛装冰块置于头枕 部及沿颈动脉走行处，以利于止血、降低脑代谢 ，体温降至36℃～37℃为宜。对于复发患者应卧 床2月，过早活动可引起再出血。护理人员应耐心 地向患者及家属做解释工作，必须让患者养成卧 床大小便的习惯，避免再出血。
▪ （1）躯体移动障碍：与脑缺血、缺氧导致运动功
能受损有关。 预期目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功
能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。
▪ （2）生活自理缺陷：与脑出血致肢体活动障碍、
意识障碍和绝对卧床休息有关。 预期目标：患者住院期间，在家属和护理人员照 顾
下生活得到基本满足。
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三 护理诊断
管内分泌物，一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物，两者不能 混用。 4.内套管每日清洗煮沸3次，每天换药1次，套管外口要用湿 纱布覆盖，保持空气湿度适宜，气管套管带松紧要合适， 系好后以能放入一指为宜，系结时要用死结。 5.吸痰方法：动作要轻柔，在气管内移动要慢，遇到痰多时 稍停留一下，吸净后拔除吸痰管，避免用“拉锯式”的方 法吸痰，以防损伤气管黏膜，引起出血。
▪ （3）有窒息、肺部感染的危险：与病人卧床，
吞 咽不利有关. 预期目标：未发生窒息及肺部感染。
▪ （4）有皮肤完整性受损的危险：与躯体运动障碍
有关。 预期目标：患者住院期间未发生压疮。
▪ （5）有受伤的危险：与患者肢体活动障碍有关。
预期目标：患者住院期间安全措施妥善，未发生受 伤的意外事件。
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三 护理诊断
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一 典型案例
▪ 现病史：
2017-3-2 18:30许，患者无明显诱因晕厥，由 床上摔下，家属发现患者趟地上且意识不清，见 地上大量呕吐物（具体情况不详）。未见肢体抽 搐、大小便失禁、面色苍白、肢体畸形。入科后 立即给予建立静脉通道、心电监测、吸氧，急诊 床边心电图检查，报告：窦性心律，顺钟转位，T 波低平，U明显。行头颅CT检查，报告：右侧额 叶脑出血，血肿破入脑室系统；少量蛛网膜下腔 出血待排；左侧眼球外软组织损伤。
脑出血个案护理
宝医（集团）二院急诊科
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大纲
▪ 一、典型案例 ▪ 二、治疗要点 ▪ 三、护理诊断 ▪ 四、护理措施 ▪ 五、护理体会
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一典型案例
患者男性，33岁，因“突发意识障碍 3小时余”由家属报“120”于2017年3 月2日21时22分平车护送入院。入院后 查患者神志呈模糊状;双侧瞳孔等大等圆 ，直径3.0mm，对光反射灵敏;左眼睑皮 肤挫伤肿胀；T36.0℃,P77次/分，R12次 /分，BP136/69mmHg。
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四 护理措施
▪ （四）营养的供给及口腔护理
发病72 h内禁食，昏迷不能进食者鼻饲流食， 4～5次/d，每次200～300 ml，如牛奶、果汁、菜 汤、鱼汤、面类、豆腐、豆浆、藕粉、蒸蛋、瘦
肉等。急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素 、高热量饮食。入院开始7天内输液量不宜过多，
每天控制在1500 ml左右，并限制钠盐摄入（＜3 g/d），以免加重脑水肿。食物温度适宜，对于尚 能进食者，喂水或喂食不宜过急，防止食物呛入 气管引起窒息或吸入性肺炎。定时回抽胃液，观 察有无上消化道出血，保持口腔清洁。
▪ 婚育史：未婚未育。 ▪ 家族史：否认有家族遗传病史及类似病史。
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二 治疗要点 ▪ 1．I级护理，病重，绝对卧床休息，吸氧、心电监
护，监测生命征，注意神志瞳孔变化；
▪ 2．予甘露醇快速静滴脱水降颅内压等对症支持治
疗；
▪ 3．采集静脉血标本送检、心电图等相关检查 ▪ 4. 送脑科三区进一步治疗
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三 护理诊断
症。
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四 护理措施
▪ （一）按昏迷护理常规进行护理
保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有利于分泌物 的排出，防止呼吸道阻塞，定时更换体位，防止 坠积性肺炎的发生，定时翻身做好皮肤护理，预 防褥疮的形成。注意观察T、P、R、BP和瞳孔的
变化，如果血压升高、两侧瞳孔不等大且呼吸不 规律，则可能是脑疝的形成，应立即报告医生，
▪ （6）营养失调/电解质紊乱/体液不足：低于机体
需要量，与吞咽困难、脱水治 疗等各种原因导致 营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 预期目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营 养物质，营养状态得到改善。
▪ （7）潜在并发症：脑疝、再出血、消化道出血、
心力衰竭、猝死、低血糖等。 预期目标：未发生并发症或理措施 ▪ （五）失语症及肢体的护理
有失语症时应给予语言训练，从简单的字开， 或多让患者听广播，并给患者按摩患侧肌肉及被 动运动，待出现自主运动时，可协助患者自主运 动，防止关节畸形和肌肉萎缩等。
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四 护理措施
▪ （六）保持大小便通畅
长期卧床者肠蠕动减弱致便秘，排便用力过猛 可使血压突然上升导致再出血。应预防予以口服 缓泻剂或排便时开塞露肛入，必要时护理人员用 手指帮患者抠出大便，另外在每次进食后2 h，嘱 陪护按摩患者腹部30 min，以促进肠蠕动，帮助 排便。严禁灌肠，因灌肠可增加颅内压，易引起 脑疝。
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一 典型案例
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一 典型案例
▪ 既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”
病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传 染性病史，否认药物、食物过敏史人，无手术， 外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
▪ 个人史：出生原籍，现居深圳。否认毒物放射性
物质接触史，否认疫区疫水接触史，否认嗜烟嗜 酒史。
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四 护理措施
▪ （三）呼吸道的护理
确保呼吸道通畅，预防肺部感染。如病情许 可，可将床头抬高15°～30°，清除口腔血块、 呕吐物，头偏向一侧，以利于口腔及咽部分泌物 排出；对昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅及痰 液难以吸出的患者要适时做气管切开。
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▪ 气管切开患者的护理：
1.随时观察有无出血、皮下气肿等意外情况。 2.注意呼吸情况及内套管是否通畅，定时吸痰。 3.吸痰时严格执行无菌操作，准备2套吸痰管，一套用于吸气