护理安全警示教育PPT

提示：在青霉素过敏试验结果阴性 的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏 性休克的可能。
事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格 买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了， 他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点 他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一 会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在 床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个 体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号” 安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是 “先锋霉素5号”。
病例介绍；
患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在 家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者 出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃 内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及 血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的 B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆忙之 中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结果与化验 单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对 发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件 的发生。
事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职 工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规 程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病 人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受， 呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急 检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。 家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病 人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
案例简介： 患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为 NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录奥美 拉唑80mg\bid（处理医嘱正确），治疗护士审核未发现错误， 当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，
直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任， 立即改正。
真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤
事发在广东省深圳市龙岗坂田雪象医院， 新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱 去洗澡时不慎烫伤严重，目前正在市% 两侧均被严重烫伤
小婴儿的屁股
一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输 血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这 个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用 的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位 护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该 患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返， 病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没 有采取任何措施。
6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方 成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”， 只用手掌未用手肘试水温，铸成大错。采取的改正 措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训 及监督年资较浅护理人员。
专家意见及点评： 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。 虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重 新抽血也给患者带来了痛苦。 此案例存在两方面的问题： （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未 在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、 检验项目匆匆送走了标本。 （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自 操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反 <中华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条： “护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的 有关规定在护士的指导下进行。”
原因分析 （1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量的 改变。
（2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。
案例简介： 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感穿刺 部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵药液外渗 引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢红肿、瘙痒， 用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失。观察两天无异常。 原因分析： （1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱出 血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。 （3）发现液体外渗时未积极处理。
提示：护士有职业护士证不假， 但是，当不知道药物的确切来源时，千 万不要随便为别人注射药物，出事就糟 糕了。
保护自己是最重要的。
事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护 士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡， 而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱 已核对过了，第二天，第三天是休息日，主 班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用 止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！ 好在患者并未出现切口出血的情况。
案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言
语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁， 给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。 患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔 出。
事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐 患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
案例介绍： 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术 前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注 明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造 成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结 果发放延迟导致手术不得不推迟。 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士 都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在 先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则 将承担连带责任。
案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上 并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病 房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重 新给予输液。 事件原因分析：
1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行 单上。
2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致 因未及时治疗而造成患者的不满。
病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗， 在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过 程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥， 弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米 伤口。 专家意见及点评： 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理 过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶 布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐 水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗 力低下，皮肤受伤后难以愈合。
案例介绍：
患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主 管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多 方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。 立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%， 患者缺氧症状改善。 原因分析： （1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气 管道是否通畅。 （2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。 （3）对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏 有效的管理。
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱 → 护 士打印输液核对卡 →治疗班护士查对姓 名、药物，配制药液 → 责任护士再次查
对姓名、床号，进行输液操作，在巡视 卡上签名，注明时间 → 护士更换液体， 每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看 巡视卡，拔针。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
护理安全警示
安全是一种责任
• 1、安全是一种责任，作为一名护理工作 者，病人的安全就是我们自己的安全， 面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就 是工作在风口浪尖上的人。
• 2、护理安全警示，心中长鸣。
护理安全概念
• 护理安全是指患者在接受护理的过程中， 不发生法律和法定的规章制度允许范围 以外的心理、机体结构或功能上的损害、 障碍、缺陷或死亡。
患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受 限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称） 于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时 提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服 用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占 首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问 题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执 行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表 现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将 液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、 输血单认真核对，而造成差错。
3、巡视病房不及时。
案例简介： 白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物， 忘记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发 现调节夹关闭，通知值班护士打开，化疗药物才 开始输入。
事件原因分析： 1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。 2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。 3、监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的 管理。
何为护理不良事件
• 因护士责任心不强、不执行操作规程、 不执行核心制度，给病人未造成伤害、 造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或 未引发投诉纠纷的事件。