抑郁症治疗新选择

1. Ann Intern Med. 2008;149:734-750. 2. 张明园.中华精神科杂志.2013. 3. Am J Psychiatry 2006; 163:28–40
抑郁症治疗的现状
II. 残留症状多，影响患者生活质量和社会功能
• 在即使达到临床治愈的患者，平均仍存在两个以上残留症状，最常见的为睡眠障碍、 精力缺乏、认知减退等。1-2在抑郁发作期其发生率为85-94%，在缓解期其发生率为3944%。2 而这常常导致疾病的慢性化、复燃、社会心理功能难以康复。3
现有抗抑郁药物大多不能有效改善睡眠紊乱
药物
TCA： 阿米替林 SSRIs： 氟西汀 帕罗西汀
睡眠效率
↑（显著） ↓（显著） ↓（显著） NA ↑（显著） ↑（显著） ↑（显著）
慢波睡眠 （SWS）
↑（轻度） ↓ ↓或无影响 NA 无影响 ↑（在健康人） ↑（显著）
快动眼睡眠 （REM）
↓（显著） ↓或无影响 ↓（中度） ↓（中度） ↓（轻度） 无影响 无影响
11.6 11.4 11.2

P=0.013
11.4 有效比例（%）
72 70 68 66 64 62
71%
P=0.012
66%
HAMD17总分
11 10.8 10.6 10.4 10.2
10.6
阿戈美拉汀
SSRI/SNRI
阿戈美拉汀
SSRI/SNRI
二者基线HAMD17总分分别为26.8和26.9
抑郁症治疗的目标
抑郁症治疗的总目标
获得 临床治愈
改善 功能损害
提高 生活质量
2010年APA《抑郁障碍治疗实践指南》
抑郁症治疗的现状
I. 临床治愈率不理想，期待更高疗效
• STARD研究中，只有不到1/3患者 能够在6周的单药常规剂量治疗中 达到临床治愈2-3 临床治愈 • SSRIs治疗的临床治愈率近似1
Can J Psychiatry. 2016 Aug 2.
CANMAT2016指南：一线药物推荐
1线（1级证据）
阿戈美拉汀 安非他酮 西酞普兰 去甲文拉法辛 度洛西汀 MT1及MT2激动剂；5-HT2结抗剂NDRI NDRI SSRI SNRI SNRI 25-50mg 150-300mg 20-40mg 50-100mg 60mg
Cipriani A et al. Lancet, Published Online February 21, 2018
Meta分析的主要结果
抗抑郁药之间头对头研究结果：
• • • 研究数量：194项 n=34 196） 数字对应的抗抑郁药物
1. 阿戈美拉汀 2. 阿米替林 3. 安非他酮 4. 西酞普兰 5. 氯米帕明 6. 去甲文拉法辛 7. 度洛西汀 8. 艾司西酞普兰 9. 氟西汀 10. 氟伏沙明 11. 左旋米那普仑 12. 米那普仑 13. 米氮平 14. 萘法唑酮 15. 帕罗西汀 16. 瑞波西汀 17. 舍曲林 18. 曲唑酮 19. 文拉法辛 20. 维拉唑酮 21. 伏硫西汀
目录
一．抑郁症治疗的目的和现状
二．最新指南和循证的提示 三．抑郁症治疗的新选择
抑郁症药物治疗的思考
单胺能假说
？
其它假说 （如生物节律假说）
抗抑郁药物的受体机制：传统→新型
三环类抗抑郁剂
H1 a 1 NA + SRI NRI M1 5-HT2C MT1 SRI SR I MT2 5-HT2C NRI
阿戈美拉汀--睡眠节律优势

阿戈美拉汀提高患者慢波睡眠总量，改善慢波睡眠在各睡眠周期的分布来改善抑
郁症患者失眠、早醒等障碍，与镇静改善睡眠有本质区别
Quera Salva M A, Vanier B, Laredo J, et al. Major depressive disorder, sleep EEG and agomelatine: an open-label study. International Journal of Neuropsychopharmacology, 2007, 10(5):691-696.
复 燃 或 80% 复 发 60% 患 者 40% 比 例
20% 100%
有残留症状 无残留症状 76%
25%
从痊愈到复燃或复发的时间（月）
Kennedy N, Paykel E.S. J Affect Disord 2004; 80: 135–144; Paykel E, et al. Psycho Med. 0 1995;25:1171-1180.
阿戈美拉汀的全新机制
阿戈美拉汀具有5-HT2C受体拮抗和褪黑素受体激动双重作用
拮抗5-HT2C受体作用， 增加前额叶皮质的NE、DA水平， 并促进神经再生。1-2 激动褪黑素受体作用， 调节生物节律
1. 2.
Nat Rev Drug Discov. 2010 Aug;9(8):628-42. SM Stahl - CNS spectrums, 2014。
Kasper S, Corruble E, Hale A, et al. Antidepressant efficacy of agomelatine versus SSRI/SNRI: results from a pooled analysis of head-to-head studies without a placebo contro. International Clinical Psychopharmacology, 2013, 28(1):12.
关注抑郁 关注节律
抑郁症治疗的新选择
Байду номын сангаас 目录
一．抑郁症治疗的目的和现状
二．最新指南和循证的提示 三．抑郁症治疗的新选择
抑郁症治疗的目标
2016 CANMAT成人抑郁障碍管理临床指南
控制症状
急性期
恢复社会心理功能 回归社会 保证生活质量 防止复发
维持期
CANMAT的两阶段治疗（急性期和维持治疗）及目标
阿戈美拉汀--睡眠节律优势
一项为期8周的多中心、双盲临床研究 结果：阿戈美拉汀能有效调节睡眠结构，并且治疗一周即有显著效果
入睡 睡眠质量
Zajecka J, Schatzberg A, Stahl S, et al. Efficacy and safety of agomelatine in the treatment of major depressive disorder: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2010, 30(2):135-44.
镇静作用
↑（显著） 轻微或无影响 NA ↑（中度） ↑（轻度） ↑（显著） 无影响
SNRIs： 文拉法辛
5-HT受体拮抗 剂： 曲唑酮 NaSSA： 米氮平 阿戈美拉汀
Pandi-Perumal SR, et al. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):342-54.
艾司西酞普兰
氟西汀 氟伏沙明 米安色林 米那普仑 米氮平 帕罗西汀 舍曲林 文拉法辛 沃替西汀
SSRI
SSRI SSRI а2肾上腺素能受体激动剂；5-HT2拮抗剂 SNRI а2肾上腺素能受体激动剂；5-HT2拮抗剂 SSRI SSRI SNRI 5-HT再提取抑制剂；5-HT1A激动剂 5-HT18部分激动剂；5-HT1D、5-HT3A
选择性5-HT再摄取 抑制剂(SSRI) 阿戈美拉汀
5-HT和NE再摄取 抑制剂(SNRI)
5-HT2A
阿戈美拉汀是第一个褪黑素抗抑郁剂， 具有褪黑素受体激动和5-HT2c受体拮抗双重作用机制
Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. 3rd ed. 2008; de Bodinat C et al. Nat Rev Drug Discov. 2010 Aug;9(8):628-42.
•
1. J Psychopharmacol. 2006 May;20(3 Suppl):29-34. 2. Psychological Medicine (2011), 41 ,1165–1174. 3. 李凌江.中华精神科杂志.2013.
抑郁症治疗的现状
• 残留症状加重患者工作能力的损害和人际家庭关系的困扰，严重影响 患者的生活质量和社会功能 • 有残留症状的患者复燃率更高
小结
I. 无论是APA还是CANMAT，抑郁症治疗的目标始终是获得痊愈、回复社会功能、提高生活 质量 II. 目前临床常用药物的治愈率不理想，残留症状多，容易呆滞疾病慢性化、增加复发风险、影 响生活质量期待更好地解决方案 III. 最新的指南提示，在选择药物治疗抑郁症时，不仅要考虑药物本身的疗效，可接受度、方便 服用也是重要因素，同时，还要考虑个体临床表现和偏好 IV. 最新的《柳叶刀》荟萃分析提示，综合疗效和可接受度，阿戈美拉汀、艾司西酞普兰和伏硫 西汀相对更有优势。
阿戈美拉汀--新的治疗选择
兴趣缺乏 直接提高单胺水平
快感缺失 疲劳
调节重建生物节律 睡眠障碍
阿戈美拉汀为日间兴趣缺乏、夜间睡眠障碍的抑郁患者提供了新的治疗选择
阿戈美拉汀疗效优于单胺假说药物

2013年一项汇总分析： 6项头对头、双盲、RCT、急性期（ 6-12 周）研究，纳 入抑郁患者1997例 （阿戈美拉汀1001例+SSRI/SNRI 996例） 在HAMD17评分改善和治疗有效率方面，阿戈美拉汀均显著高于SSRI/SNRI
10-20mg
20-60mg 100-300mg 60-120mg 100mg 15-45mg 20-50mg 控释剂：25-62.5mg 50-200mg 75-225mg 10-20mg
推荐的一线治疗药物：阿戈美拉丁、 安非他酮、SSRIs、SNRIs以及沃替西汀等
发表杂志和时间： 《柳叶刀》 2018年2月21日 研究检索范围： Cochrane临床对照试验中心注册数据库、CINAHL、Embase、LILACS数据库、MEDLINE、MEDLINE InProcess、PsycINFO、监管部门网站及国际研究注册中心 纳入的研究： 2016年1月8日前发表及未发表的、探讨21种常用抗抑郁药治疗18岁及以上抑郁症急性期患者的随机安慰剂或头 对头对照研究； 主要转归指标： 21种抗抑郁药的相对疗效（以有效率表示）及可接受度（以全因治疗中止率表示）。研究者基于成对 （pairwise）比较及随机效应网络meta分析计算了比值比（ORs）
▲疗效：
•
▲ 可接受度：
阿戈美拉汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、舍 曲林及伏硫西汀的耐受性显著优于其他抗抑郁药 （OR 0.43-0.77） 而阿米替林、氯米帕明、度洛西汀、氟伏沙明、瑞波 西汀、曲唑酮及文拉法辛的脱落率最高（OR 1.302.32）。
•
• 阿戈美拉汀、阿米替林、艾司西酞普兰、米氮平、 帕罗西汀、文拉法辛及伏硫西汀的疗效显著优于 其他抗抑郁药（OR 1.19-1.96） • 而氟西汀、氟伏沙明、瑞波西汀及曲唑酮的疗效 相对较差（OR 0.51-0.84）。
阿戈美拉汀疗效优于单胺假说药物

2014年的发表于Aust N Z J Psychiatry的荟萃分析：阿戈美拉汀临床治愈率更高
Huang K L, Lu W C, Wang Y Y, et al. Comparison of agomelatine and selective serotonin reuptake inhibitors/serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors in major depressive disorder: A meta-analysis of head-to-head randomized clinical trials. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry,
目录
一．抑郁症治疗的目的和现状
二．最新指南和循证的提示 三．抑郁症治疗的新选择
CANMAT2016指南：影响药物选择的因素
患者因素
用 药 反 应 和 副 作 用
药物因素
临 床 表 现
合 并 症
个 体 偏 好
药物 疗 效
耐 受 性
药物 相 互 作 用
服 用 简 单
成 本 和 可 用 性
• •
不仅要考虑药物本身的因素，比如疗效、耐受性、便利性等 也要关注患者意愿，考虑患者的临床表现、个体偏好等