重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南

危重病的医师面对sepsis挑战
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对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性 目前没有被广泛接受sepsis定义 没有确切单一或复合的实验室检查或标记物 能确诊 sepsis 迫切需要更早期诊治sepsis 需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的 工作 **缺乏sepsis诊治方面专业的培训
证据的分类：
I. II.
III.
IV. V.
大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性 （alpha）和假阴性(beta)错误风险 小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假 阳性（alpha）和假阴性(beta)错误风险 没有随机，但同期对照 没有随机、不同期对照和专家判断 病例系列，验性抗感染治疗的药物选择应该从多方面来考
虑：病人的病史（包括对药物的不良反应），基础 病，临床表现，病人所在社区或医疗机构的药物敏 感性。
初始的抗菌治疗计划应该考虑比较广的抗菌谱。
根据这个原则，应该考虑到所有可能的高危病原体， 因为对危重病人来说没有一点容许差错的空间。有 足够的资料显示，及时开始适当的治疗（即，有效 的抗病原体治疗）与治疗的效果有很大的关系。
A.早期复苏
迅速早期以维持血流动力学为目标的 复苏对照标准疗法可显著减少住院病人重 度脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率（30.5 ％ vs 46.9％; P=0.009）。 [2001年策略共识 ]
A.早期复苏
有重度脓毒血症和脓毒血症引起 组织低灌注的症状时应马上进行复苏， 同时不要拖延转入ICU的时机。即使 血压正常，血浆乳酸浓度升高证实是 组织低灌注的危险。
抗菌治疗
虽然，限制抗生素的使用，特别是广谱 抗生素，对阻止二重感染和降低细菌耐药性 的产生很重要，但对于重症脓毒血症和脓毒 血症休克的病人来说，在找到致病菌和其药 敏试验报告前，还是容许使用广谱抗生素的。 从那观点来看，限制抗生素的种类和使用窄 谱抗生素对减小细菌的耐药性和控制费用是 一个重要而有效的方法。
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感染 菌血症 全身性炎症反应综合征 脓毒血症 重症脓毒血症 脓毒血症休克 多器官功能障碍综合征
图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系
重症sepsis与MODS
在过去多年中，感染（infection）虽然被定义为病原 体在组织的生长繁殖和机体的炎症反应，但是在临床应 用上一直偏重于“病原体生长繁殖”的一面，例如对微 生物和抗生素的研究和应用的重视，而对“机体炎症反 应”机制的一面认识却十分不足； 应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如Sepsis, Bacteremia 和Septicemia等的概念本来就很模糊，但却又 常常被混淆互相交替使用。这对临床的诊断和治疗带来 很大困难。 要重新认识“感染”的本质和统一临床术语和概念的 定义就有重大意义。
源头病灶控制
2．一些控制感染源的特殊干预方法应该 权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方 法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或 意外的器官损伤。总言之，应该使用对生 理功能影响小而又可以达到控制感染源的 方法。例如，对一些脓肿病灶可以考虑使 用经皮穿刺的方法代替外科引流。 E级
源头病灶控制
3．当检查发现一个明确的引起重症脓毒 血症或脓毒血症休克的感染源头时，例 如腹腔脓肿、胃肠道穿孔、胆道炎或肠 道缺血，在初始复苏后应该尽快采取措 施控制感染源头。 E级
《Introduction. Intensive Care Med 2001;27 （Suppl）:S1-S2》
建议推荐技术项等级：
A． 有至少2个Ⅰ级的研究支持 B． 有1个Ⅰ级的研究支持 C． 仅有1个Ⅱ级的研究支持 D．至少有1个Ⅲ级的研究支持 E． 只有Ⅳ或Ⅴ级的证据支持 《Introduction. Intensive Care Med 2001;27 （Suppl）:S1-S2》
重症脓毒血症和脓毒血症休克 的治疗指南
广西医科大学第一附属医院 谢正福
Sepsis概念

Sepsis的名称起源于希腊语的“腐败”或 “败落”。由此引起一系列相关概念的演 变，如感染、败血症、脓毒血症等专用名 称，并引起相关概念。
1991年ACCP和 SCCM会议对感染在机体的发病经过 划分了以下阶段并作了标准化的定义：
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可作影像
学和疑似感染灶标本检查。一些严重病人 太不稳定至不能接受一定的入侵性或运至 ICU外处理，可作床边检查，如超声波。 [E级]
C.抗菌治疗
及时的抗菌治疗。 通常抗菌治疗的方案是在开始时采用广谱的抗
生素治疗。 使用策略就是最大限度地发挥抗生素的有效性； 进行患者病情的分级；限制抗生素使用的级别； 定期更换抗生素；联合抗生素治疗；轮换抗生素 治疗；控制感染的实践

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感染或炎症的根据（至少具备4项中的2项）
体温高于39℃或低于35℃； 白细胞超过12×109/L；
细菌培养阳性；
有明确的感染病灶。

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病理生理改变根据（至少具备3项中的1项）
代谢性酸中毒（阴离子间隙超过20）； 体循环阻力低于800达因.秒.厘米-； 收缩压低于12kPa超过2小时。

Sepsis的死亡率
(在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU内重症
sepsis是导致死亡的主要原因)

现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第 10位。 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有 236,000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目 前的估计。
每年有135,000个欧洲人死于此症。 地球上每天大概有1, 400人死于该症。 因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的 并发症，而不是sepsis，所以真实的数字可能要比 再高出50％还多。
抗菌治疗
所有的病人都应该接受一个足量、 足疗程的抗菌治疗。然而，脓毒血症或 脓毒血症休克的病人通常都伴有肾功能 或肝功能的异常和由当初积极液体复苏 所致的不正常的分布容积。那ICU的药 剂师就要做到使血药浓度达到最大的治 疗效果和最小的毒性。
抗菌治疗
3．抗生素治疗计划应该在每48-72小时根据 微生物学和临床资料评估一次，尽量达到 使用窄谱抗生素的目标。一旦致病原体确 认，没有证据证明联合抗生素疗法优于单 一使用者。典型疗程为7－10天，或由临 床反应决定: [E级]
抗菌治疗
1.
一些专家认为对假单胞菌宁愿使用联 合抗生素疗法。 [E级] 多数专家对伴重度脓毒血症和脓毒血 症休克中性粒细胞缺乏症采用联合抗 生素疗法，广譜抗生素通常在中性粒 细胞缺乏期继续使用。 [E级]
2.
抗菌治疗
论据：使用比较窄谱的抗生素和减少 抗生素的使用时间可以减少病人二重 感染或耐药菌（如假丝酵母菌属，艰 难梭状芽胞杆菌，万古霉素耐药的粪 肠球菌）产生的可能性。同时，为了 达到减少二重感染和其他并发症的目 标，不应该给予病人过量的即使是有 效的抗生素。
巴塞罗那宣言
－向sepsis宣战 ESICM SCCM ISF
2002年10月2日, 西班牙
“向sepsis宣战”的目的
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增加认识和理解。 改变感性认识和习惯性操作。 加快新的监护模式研究的步伐。 影响政府的政策。 制定重症sepsis的监护标准。 5年后将sepsis相关死亡率降低25％。 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动 的策略通力合作，“向sepsis宣战”行动一定 可以成功。
Sepsis的发病率


全球每年有超过1千8百万重症sepsis的病例。
全球每年有超过1千8百万重症sepsis的病例— 这相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人 口的总和。 令人担心的是，从现在重症sepsis为每年的3个 病例/1,000人口,即千分之三的发病率起，将以 1.5％比率增长。到2020年光是在美国每年就会 增加一百万的病例。
“拯救脓毒血症患者”运动 (Surviving Sepsis Campaign)
重症脓毒血症和脓毒血症性
休克的治疗指南
Surviving Sepsis Campaign
在2003年，代表11个国际组织的危重 症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒 血症和脓毒血症休克的治疗管理方案 。
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
抗菌治疗
4．如果目前的临床症状不是由于感染 引起的，抗菌治疗就应该迅速停止，以 减少耐药菌的产生和其他病原体引起的 二重感染。 [E级]
抗菌治疗
临床医生应该知道，在大多数脓毒 血症或脓毒血症休克的病人中，血培养 结果可以是阴性的。因此，到底应该继 续，减少，还是停止抗菌治疗必须通过 临床资料和其他培养结果分析决定。
1.
输注浓缩红细胞，使红细胞压积（HCT）≥30% 和 /或输注多巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg/min）来 达到这目的 . [B级]
B.病原学诊断
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗
前留取。为最大限度找到病原体，要至少 一次经皮抽吸和一次经血管留臵通道抽吸 留取血培养（除非停留<48小时），还要有 两次外周血培养。按需要作 尿液，脑脊液， 伤口分泌物，呼吸道分泌物，或其他体液 培养。
D.病灶源头控制
有效的病灶源头控制有助于临床 症状的改善
[2001年策略共识 ]
D.病灶源头控制
1．要对重度脓毒血症患者感染灶评估，以作感染
灶源头控制。 [E级] 引流：腹腔内脓肿 、脓胸、腐败性关节炎、肾盂 肾炎、胆管炎等。 清创 ：坏死性筋膜炎、感染性坏死性胰腺炎，肠 梗死，纵膈炎等。 移除装臵 ：受感染的血管导管、尿管、气管内导 管；受感染的子宫内避孕装臵等。 终决控制：憩室炎s型切除术 ，坏疽性胆囊炎胆囊 切除术。梭状芽胞杆菌肌坏死切断术