手术讲解模板：鼻内窥镜下筛窦开窗术

手术资料：鼻内窥镜下筛窦开窗术
注意事项： 。若后组筛窦未受侵犯，应尽量不损伤。 中鼻甲也应保留。
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注意事项： 5.术中如有出血，可用单、双极电凝止血。
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注意事项： 6.术中切除组织应尽量用锐性，严禁撕、 掰组织和骨片，防止广泛撕脱黏膜和引起 脑脊液鼻漏。
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手术步骤：
伤纸样板。用镰状刀或小剥离子将钩突向 内侧分离，用直筛窦咬钳夹住钩突上部附 着处，轻轻扭动，将钩突上部从鼻腔外侧 壁分离，用咬骨钳咬断前端联系，再用筛 窦咬钳夹住钩突后部，轻轻扭动，将钩突 完整切除（图9.4.17.1-7）。应注意先向 前切，若后端先游离，缺乏支持时，再向 前切则较困难。若尾
注意事项：
4.筛漏斗过浅者，慎勿穿入眼眶，应仔细 阅片。内镜下先切除钩突，向上咬开筛泡， 向前咬除前筛窦骨壁，开放前组筛窦并稍 向上扩大达筛窦顶部，此为筛窦切除之上 界，注意勿损伤位于前中筛窦之间沿颅底 走行于骨管中的筛前动脉及筛板。同时咬 去筛突前上方小骨骼。暴露并妥善保护眶 板，周围边界黏膜尽量保留
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术前准备： 3.常规术前检查（血常规、血小板、肝肾 功能、出凝血功能、心电图和胸片）。
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术前准备： 4.术前签字。
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术前准备： 5.术前1～3d用抗生素。
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术前准备： 6.术前1d剪鼻毛。
窦顶壁时，注意不要损伤筛前动脉。纸样 板为一垂直骨板，有筛窦气房的菲薄骨隔 附着，根据这一特征，可以判断纸样板的 位置。筛窦顶的颜色与筛窦气房相比略呈 淡黄色，对疼痛比较敏感。筛前动脉横行 在筛顶骨质形成的骨管中，是筛窦顶的重 要标志。
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手术步骤：
完成前组筛窦切除术后，手术野内侧是中 鼻甲，外侧是纸样板，上壁为筛窦顶，后 部为中鼻甲基板。通常可以在内镜下辨认 中鼻甲基板的位置。但因解剖变异和病理 病变，有时识别中鼻甲基板有一定困难。 中鼻甲基板并不是光滑的骨板，后组筛窦 气房可以使中鼻甲基板向前膨隆，前组筛 窦气房也可以使中鼻甲基板向后
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手术步骤：
窦气房的外侧壁与视神经关系密切。清理Onodi气房时，慎勿损伤视神经， 颈内动脉等重要结构。
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手术步骤：
4.细心清理前、后组筛窦气房的病变黏膜和菲薄的骨隔，上界显露筛窦顶 和额窦开口，外界为筛骨纸样板，内界为中鼻甲外侧面，下界为下鼻甲上 缘（图9.4.17.1-12）。 非肿瘤性病变以建立通畅的引流为目的，应尽可能保留筛窦内健
术后处理： 8.口服稀化黏素300mg，3次/d。
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术后处理： 9.术后至少随访半年，遇有小息肉再生或 瘢痕形成，应及时处理。
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并发症：
鼻内镜手术并发症发生率各家报道不一， 从0.4%～6.4%不等。主要原因系操作不熟 练和对解剖不熟悉，对解剖学上的变异缺 乏充分认识，从而造成重要解剖结构的损 伤，产生各种不同的并发症。最常见者有：
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手术步骤：
康的黏膜或病变较轻的黏膜，以利于术后 鼻窦功能的恢复，根据病变情况，可以在 此基础上做下列操作：①扩大中鼻道上颌 窦自然开口；②打开后组筛窦后壁，进入 蝶窦；③扩大额窦开口。如系肿瘤则应切 除中鼻甲，切除全部筛房，刮除筛房内黏 膜。必要时切除鼻腔外侧壁、蝶窦前壁等 周围组织，以求扩大切除病变。
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手Fra Baidu bibliotek步骤：
腭的角度为45°，到达中鼻甲基板前壁时， 0°内镜与硬腭的角度应在30°左右，到 达蝶窦前壁时，0°内镜与硬腭的角度在 15°～25°左右。手术中应适时调整内镜 的角度，以免造成颅底损伤（图 9.4.17.1-11）。应根据病变情况决定切 除后组筛窦气房的范围。此时应当注意， 气化良好的后组筛
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手术步骤：
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手术步骤：
方法二：用镰状刀或三角型双刃尖型刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨 刺入，刀尖有“落空感”，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，随后由 原切口由前向上延长切口至鼻额裂，再将刀刃向下紧贴骨壁切断钩突尾部 （图9.4.17.1-6）。注意刀尖应与眶内壁平行，以免损
鼻内窥镜下筛 窦开窗术
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鼻内窥镜下筛窦开窗 术
科室：耳鼻喉科 部位：鼻 麻醉：局麻
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概述：
筛窦切除的目的是开放所有的筛窦气房， 开放鼻额管，将所有息肉及息肉样变组织 及感染灶去除，使之与鼻腔相通。但应保 留尽可能多的黏膜，尤其是筛窦顶壁黏膜 必须保留，以使黏膜再生，恢复筛窦的通 气与引流。
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并发症：
（2）视力障碍：气化良好的后组筛窦和 蝶窦外侧壁与视神经关系密切，处理后组 筛窦与蝶窦时易直接损伤视神经管隆起或 视神经所致。亦可因球后血肿、眼内压增 高，导致网膜血管闭塞和局部缺血出现视 力下降，甚至失明。此外也有局麻药物所 至的眼动脉痉挛导致失明。
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并发症： 1.眼并发症
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并发症：
（1）眶骨膜损伤：损伤眶板而眶筋膜完 整一般不会出现眶内并发症；若伴眶筋膜 损伤，有形成眼睑瘀斑、眶内血肿、眼球 突出、眼球运动障碍、复视、眶周皮下气 肿、眶内感染并导致视神经炎引起视力障 碍甚致失明等的可能。
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概述：
和引流，是窦口鼻道区手术的基本原则。 所以主张尽量保留中鼻甲及筛窦内正常黏 膜将手术范围限于前组筛窦或窦口鼻道区， 以疏导额窦及上颌窦的引流（图 9.4.17.1-1～9.4.17.1-3）。
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概述：
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手术步骤：
凹陷。如果后筛窦没有病变，则不需要开 放中鼻甲基板。如果额窦和上颌窦有病变， 此时可以做额窦口扩大术和中鼻道上颌窦 造口术。
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手术步骤：
3.如果后组筛窦有病变，应当咬开中鼻甲 基板，开放和清理后组筛窦。开放中鼻甲 基板的位置应尽可能靠内、靠下。用直筛 窦咬钳轻轻向后压中鼻甲基板，见到中鼻 甲基板后方有气房时，再逐步开放后组筛 窦（图9.4.17.1-10）。进入后组筛窦后， 手术者应改变内镜的角度。开放筛漏斗时， 0°内镜与硬
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手术步骤：
部太厚，一刀未透，须再切时，务使后端全部切断，才能完整钳除。钩突 可因炎症侵蚀而缺少骨质感，或明显增生肥大，骨质变硬。当钩突骨性增 生肥大，且向外侧移位时，切除钩突有一定难度，此时应当用镰状刀或小 剥离子充分分离钩突骨片，再钳夹取出。
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术前准备： 7.术前30min肌注止血药。
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术前准备： 8.全麻按全麻常规。
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手术步骤： 1.切除钩突（筛漏斗切开）
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手术步骤：
方法一：用反咬钳钳叶从后向前插入钩突 内侧，向前钩住钩突体部（图9.4.17.14），依钩突大小分次咬除钩突体部，再 用不同角度的筛窦咬钳从钩突体的缺口向 前上和后分别咬除钩突头及尾部（图 9.4.17.1-5）。或用吸切器头分离钩突残 部。
手术步骤：
钻，将筛窦骨隔和病变黏膜切除。筛窦气化程度不一，筛房的大小、多少， 以及病变程度因人而异，手术中可以随时根据病人的CT片分析判断。内镜 下从前向后细心清理筛窦气房。手术时应锐性切除，不可强行撕拉。 手术中应注意辨认重要的解剖标志，勿损伤筛骨纸样板。清理筛
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手术步骤：
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并发症： 3.鼻腔并发症
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并发症：
（1）出血：手术中损伤筛前动脉可以引 起比较猛烈的出血。筛前动脉的近心端缩 回眼眶，可以引起眶内血肿。因此，手术 中应注意辨认筛前动脉，慎勿损伤。处理 蝶窦区病变时的猛烈出血应考虚为颈内动 脉破裂出血。
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并发症： （2）颅内血肿：系术中损伤颈内动脉和 大脑前动脉所致。
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并发症： （3）颅内感染：多系颅底损伤的后期并 发症。
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并发症：
（4）颅内神经组织损伤：多发生于脑膜 脑膨出、颅底肿瘤术中。文献中尚有报道 鼻内镜手术引起脑膜炎、颅内出血或直接 脑损伤致死等严重并发症。
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术后处理： 1.手术后酌情填塞中鼻道，填塞材料有膨 涨海绵、可吸收止血菱、明胶海绵和油纱 条。
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术后处理： 2.24～48h后取出填塞物。
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术后处理： 3.酌情应用抗生素。
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术后处理： 4.术后1～2d清理鼻腔1次。
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注意事项： 1.眶板附近凸出的滑车凹棘，易误认为筛 泡而损伤。
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注意事项： 2.筛顶色黄，局麻下触之甚痛，是术野上 界。
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注意事项： 3.勿损伤上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管， 处理鼻丘气房时不要穿入泪囊。
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概述：
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适应证： 1.慢性复发性筛窦炎，经保守治疗无效者。
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适应证： 2.鼻息肉伴慢性筛窦炎。
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适应证： 3.经筛窦鼻窦黏液囊肿减压引流术。
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适应证： 4.局限性筛窦肿瘤。
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手术禁忌： 1.凝血机制异常。
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手术禁忌： 2.全身状况差，心、肺等重要器官功能不 全。
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术前准备： 1.确定诊断和手术适应证，排除禁忌证。
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术前准备： 2.仔细阅片，确定手术方案。
手术步骤：
切除钩突后，筛漏斗已经开放（钩突为筛漏斗内壁），半月裂、筛漏斗均 暴露于视野内。中鼻道内可以见到呈半圆形隆起的筛泡前壁（图9.4.17.18）。应用25°内镜通常可以看到上颌窦自然开口。是否做中鼻道上颌窦 造口术或额窦切开术，应当根据病变程度决定。
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手术步骤：
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术后处理： 5.取出鼻腔填塞物后用呋喃西林麻黄麻黄 碱滴鼻液滴鼻5～6次/d，共5～7d。
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术后处理： 6.每日用生理盐水冲洗鼻腔。
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术后处理： 7.术后酌情应用激素（全身或局部）。
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并发症：
（3）鼻泪管损伤产生泪溢：鼻泪管的骨 壁比较坚硬，为特征之一，向前扩大上颌 窦开口时慎勿损伤鼻泪管。开放鼻丘气房 时，注意不要损伤泪囊。
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并发症： 2.颅内并发症
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并发症：
（1）脑脊液鼻漏：筛顶的骨质与筛窦其 他部位相比，颜色淡黄。局麻手术时，筛 顶对疼痛敏感，是辨认筛顶的重要特征。 筛窦内多发性息肉或囊肿压迫筛板变得菲 薄、缺损，切除时甚易损伤筛板、硬脑膜 引起脑脊液漏。
2.若CT证实筛窦有病变，或筛泡过大，应 切除筛泡，开放筛窦。用直筛窦咬钳咬开 筛泡前壁，进入筛窦气房，开放筛泡时， 尽可能靠近中鼻甲侧，于筛泡内、下部咬 开筛泡，进入前组筛窦气房，以免不慎损 伤纸样板。根据病变情况，逐一开放、清 理前组筛窦气房（图9.4.17.1-9）。应用 筛窦咬钳或切削
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概述：
功能性筛窦手术中鼻道是承受前组鼻窦的 通气引流的过道，有称之为“窦口鼻道区” （ostio-meatal area）。目前认为造成 中鼻道阻塞的根本原因是前筛骨畸形和中 鼻道息肉，息肉往往产生于中鼻道暴露部 分，如钩突、中鼻甲、筛泡表面及上颌窦 口等处。重建额窦、上颌窦、前组筛窦各 鼻窦的通气