(医学课件)鼻内窥镜鼻窦手术

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中鼻甲的处理 •处理的依据—病变及形态变异情况 •处理方法—中鼻甲成形术—结构正常化 •注意：避免损伤穹隆部黏膜
中鼻甲与下鼻甲之间的距离＞5mm
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钩突切除
•前上附着部—额隐窝开放 •尾端的完整切除—扩大上颌窦口
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钩突
钩突内偏伴息肉
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Biblioteka Baidu
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蝶筛气房与视神经
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修正性鼻内窥镜鼻窦手术
修正性鼻内窥镜鼻窦手术是指 针对复发性鼻息肉、鼻窦炎的再次 或多次手术
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May 报道鼻内窥镜鼻窦手术609例， 其中有65例进行了修正性内窥镜鼻窦手术， 占11%。
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潜在危险
鼻窦正常解剖结构和手术标志的紊乱 或缺失，残存病变多位于深在和危险的部 位，骨质硬化，术中出血较多。
鼻内窥镜鼻窦手术
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1972 Hofer 和 Messerklinger 钩突切除术、泡状中甲切除术、额 隐窝 开放术
1973 M. 全筛开放术、全鼻窦开放术
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Stammberger, Wolf
系统阐述了内窥镜鼻窦外科学的概 念、原则 、适应症、手术方式、提出改 善鼻腔通气和窦通气和引流，可促使病 变鼻粘膜恢复正常。
钩突
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钩突外偏
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筛窦开放
•判断三个边界—纸样板 筛顶 筛凹内壁
•识别三个特殊气房—鼻丘气房 Haller气房 Onodi气房
•注意三个血管和神经—筛前动脉 筛后动脉 视神经
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筛窦外壁
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筛窦外壁
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纸样板缺损
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Haller气房
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Haller气房
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DrafⅢ型手术 DrafⅢ型手术也就是Gross于1995 年提出的鼻内镜下改良的Lothrop术式。 适用于失败的Ⅱ型手术和局限的内翻 性乳头状瘤、选择性的额窦外伤等。
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DrafⅢ型手术： 该术式通过完成双侧的额窦的
ⅡB型手术后，再去除2-3mm方形软 骨和筛骨垂直板连接处的鼻中隔， 将额窦底壁的三角形骨质用电钻磨 除去除鼻中隔上部和额窦中隔下部， 从而形成一个很大的额窦同鼻腔相 连的通道。
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骨 质 增 生
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额窦手术
由于额窦和额隐窝区域狭小，解剖复杂， 同眶、颅关系密切，受额窦手术器械的限制 以及术后对该区域处理疏漏等因素，使得额 窦手术成为鼻窦手术中最具挑战性的一部分。
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Joseph B. 100 Years of Frontal Sinus Surgery
Laryngoscope,107(Suppl.83):1-36,1997
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DrafⅡA手术: 暴露额窦口，可用刮匙去除侵入
到额窦底和额窦口的蛋壳样的筛气房， 用电钻去除纸样板和中鼻甲之间的额 窦底壁即额窦口的扩大。
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DrafⅡB型手术： 暴露额窦口，用电钻向前、
向内去除纸样板和鼻中隔之间的 额窦底壁即额窦底的切除。
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Endoscopic Frontal Sinusotomy (Draf II Procedure)
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DrafⅠ型手术-额隐窝开放术 适用于额隐窝阻塞造成额窦引流障
碍而导致的慢性额窦炎。
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DrafⅠ型手术： 彻底切除钩突，包括钩突的前上附
着部，开放鼻丘气房，切除全部阻塞引流 的额隐窝气房，保护额窦引流通道的粘膜。 因此型患者的病变不在额窦内和额窦口， 所以对于窦口和窦内无需处理。手术过程 应在带角度的内窥镜直视下完成。
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扩大的上颌窦口
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后囟
上颌窦膜部（后囟）
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蝶窦手术
进路的选择 •经后筛～定位难 •经嗅裂蝶窦自然口～需要处理中鼻甲后端 •经上鼻道-自然口
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蝶筛隐窝
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蝶窦口
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蝶窦口
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蝶窦口
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蝶窦
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颈内动脉隆
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Endoscopic Frontal Recess Approach (Draf I Procedure)
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DrafⅡ型手术 复杂的额窦炎，或者是由于DrafⅠ型 手术失败需要进行修正手术时，则可选择 Ⅱ型手术。
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DrafⅡA型适用于开放筛气房后有着 一个较大的额窦引流通道，最好选择在 一个较大的A- P径（额窦口的前后径的 估计值，最好大于5mm）鼻内嵴 (internal nasal spine)发育不良和筛 窦发育宽大的患者 。
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1985 Kennedy 创用“功能性内窥镜鼻窦手术”一词 Functional Endoscopic Sinus Surgery
(FESS)
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手术方式 Messerklinger 术式
（从前向后） Wigand 术式 （从后向前）
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手术原则 清除不可逆病变 建立以筛窦为中心的引流通道 开放有阻塞的窦口 尽可能保留中鼻甲和窦内粘膜 纠正鼻腔解剖学异常 建立良好的鼻通气
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Modified Lothrop Procedure (Draf III Procedure)
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上颌窦手术
•上颌窦口扩大术—可逆病变 •注意钩突尾部的完整切除 •尽量避免向前扩大 •向后切除后囟时注意血管出血 •避免环行切除窦口黏膜 •如存在Hailler气房应注意鉴别 •下鼻道开窗应选择在中后部
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随着鼻内镜技术的不断发展和完善, 对额窦引流通道解剖的深入研究以及手 术器械的现代化，慢性鼻窦炎的治疗水 平已经有了质的提高。
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钩突前上部的附着方式
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鼻丘气房
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鼻丘气房
钩突
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额突
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额窦口 额隐窝顶
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鼻内窥镜额窦手术的方式：
DrafⅠ型手术 DrafⅡ型手术
ⅡA和ⅡB DrafⅢ型手术
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根据鼻内窥镜鼻窦手术的手术范围、手术 类型、处理方式的差别将手术划分为三种类型 1.功能性内窥镜鼻窦手术 2.扩大的功能性内窥镜鼻窦手术 3.根治性内窥镜鼻窦手术。
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麻醉方式的选择
•局麻+静脉强化麻醉—警示危险解剖区域 •全麻↑—无痛操作，便于彻底清除病变
人性化
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手术出血的处理策略
•术前积极抗炎治疗—激素（全身或鼻内局部） •术前应用止血药—立止血 •适当增加肾上腺素的用量 •双侧鼻腔交替操作 •双极电凝止血 •使用电动吸切器避免黏膜的撕扯 •全麻中控制性低血压技术的应用