内窥镜鼻窦手术技巧及并发症的处理
鼻窦内窥镜手术常见护理问题及对策
鼻 内窥手术具有痛苦小 、 损伤小 、 操作简便 ， 病人颜 面部不 留伤 口等优点 ， 在耳鼻咽 喉科领域 已经 广泛 开展 ， 我院于 ２ ０ １ ２ 年１ Ｏ—ｌ ２月对 １ ３ ０例患者实施 了全麻 下或局 部浸润麻 醉下经 鼻内镜鼻窦手术 ，配合有效护理措施 ，皆治愈 出院 ， 取得 了 良 好的治疗效果 ， 现将 护理体会报 道如下。 １ 临 床 资料 本组男 ７ ２例 ， 女５ ８例 ， 年龄 １ ７— ６ ２岁 ， 其中４ ０例采用全 麻， ９ ０例采用 局部浸润麻醉 ， 术后鼻腔凡士林纱 条或胶原蛋 白 海 绵填塞 ２ ４— ７ ２ ｈ ， 取 出填塞物第 ２天后进行鼻腔 冲洗 。 ２ 常 见 护 理 问题 ２ ． １ 鼻腔出血 ： 鼻 出血是 内窥镜鼻 窦手术最 常见 的并 发症 ， 常 因损伤筛 前动脉 、 筛后动脉 、 蝶 腭动脉及鼻 中隔后动 脉所 致 ， 出 血量 ２ ０ ０ ｍ ｌ以上 ， 甚 至 迫 使 手 术 中止 ， 严 重 时 危 及 病 人 生 命¨ ０ ］ 。常见原 因 ： 手术不 够精细 ， 术 腔清理 不够彻 底 ； 患者特 殊个体 差异 ， 如因手术刺激及精神 紧张 ， 术后 月经提前 、 高血压 患者术后未 按 时服 药等 ； 术 后 患者 因 喷嚏 、 剧 烈 咳嗽 、 洗 热水 澡、 过早 体力运动 ， 用力 过猛等 ； 因术 后术 腔处 理不 当 ， 患 者过 早停用抗生 素致术后 感染 等。鼻腔 出血量 的多少 主要与 病变 的性质 和范围、 前期 手术史 、 麻 醉和 手术方 式 、 手术 时间长 短 、 术者 的熟练 程度 、 是否损伤大血管以及患者机体状 况有关 。 ２ ． ２ 头 昏摔倒受伤可 能 ： 患者术后 因鼻 腔通气 障碍 ， 或术 中出 血过多 ， 会导致头痛 、 头 昏等 ， 在行走 、 如厕时 动作过 快稍 有不 慎 即可能摔倒而致意外发生 。
内窥镜鼻窦手术并发症的临床分析
内窥镜鼻窦手术并发症的临床分析作者：周会怡来源：《中国卫生产业》 2014年第28期周会怡保山市龙陵县中医医院眼耳鼻喉科，云南保山 678300[摘要] 目的探讨分析内窥镜鼻窦手术的并发症发生率，分析鼻内窥镜鼻窦手术并发症发生的原因和防治对策。
方法随机选取2008年6月—2013年6月间来我院进行内窥镜治疗鼻窦手术治疗的224例患者资料，对其病例进行回顾性分析总结。
结果 224例进行内窥镜鼻窦手术的患者有13例患者发生并发症，并发症发生率为5.80%，主要并发症有眶纸板损伤、眶周皮下淤血、上颌窦口狭窄和术腔粘连。
结论因鼻窦解剖结构异常、术后处理不当、手术造成创伤等而造成内窥镜鼻窦手术并发症，有效的手术围术期处理，高超的手术操作及正确的护理措施能够有效的避免内窥镜鼻窦手术并发症的发生。
[关键词] 内窥镜鼻窦手术；并发症；临床分析[中图分类号] R765.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（a）-0176-02[作者简介] 周会怡（1971-），女，云南龙陵县人，大专，主治医师，主要从事眼耳鼻喉临床工作。
鼻窦炎[1]是指鼻窦有一个甚至多个同时发生炎症，它是鼻科疾病中最常见的疾病，一般药物治疗鼻窦炎的效果不佳，而传统的手术治疗因视线、光源等影响使操作视野局限等导致术后并发症高频发生，术后易复发等问题。
随着医疗技术的发展，一种新的治疗慢性鼻窦炎的方法在国内医疗界逐渐得到推广，它具有手术受限范围小、视野清晰、操作简便等优点[2]，同时鼻内窥镜能够通过鼻道和狭窄的鼻腔内部的结果，可以对病变部位进行详细的观察研究，帮助深入了解病变部位情况。
但由于医生手术操作技术及力求完美的手术要求影响，使手术也常涉及到危险区域，导致内窥镜鼻窦手术也常出现并发症，并且其发生率不比常规手术低。
如何有效预防鼻窦手术并发症的发生及有效治疗并发症是当今鼻科医生的重大挑战。
本次研究随机选取2008年6月—2013年6月间来我院进行内窥镜治疗鼻窦手术治疗的224例患者资料，对其病例回顾性分析总结。
鼻内镜鼻窦手术的并发症及其防治
鼻内镜鼻窦手术的并发症及其防治近二十年来，鼻内镜手术治疗方法在国内获得了快速普及和发展，手术适应证和手术范围不断扩大，虽然手术方法不断改进和完善，手术技巧也不断提高和娴熟，但手术部位常常涉及重要组织或危险区域，增加了手术并发症发生的机会。
本文主要对鼻内镜鼻窦手术出现的几种并发症做相应的阐述。
标签：鼻内镜；鼻窦手术；并发症；防治鼻内镜技术的发展使传统的鼻腔、鼻窦手术发生了根本性变化，具有微创、精细、手术质量高的优点[1]，但随着手术适应证的扩大、手术范围的延伸及各级医院的普及开展，其并发症也有上升的危险。
现将鼻内镜手术常见的术中及术后并发症及防治措施综述如下：1 鼻内镜手术并发症的类型及处理1.1 眼眶部并发症1.1.1 筛骨纸样板损伤筛骨纸样板损伤是鼻内镜手术常见的并发症[2]，发生率为0.3%[3]。
筛窦和中鼻道区域是鼻内镜手术的重要区域，也是最易发生变异的区域[4]，其中钩突是功能性鼻内镜手术需切除的第一板[5]，如异常增生偏曲或发育不良或缺如，切除钩突时纸样板损伤的发生率更高，由于筛房发育范围小，气化差，筛窦切除时，易损伤纸样板；在眶内下壁与上颌窦口的之间距离有变异的情况下，扩大窦口的操作也易损伤纸样板[2，6]。
眶纸样板损伤的临床表现为：一般轻者出现眼睑水肿、眶周淤血或皮下气肿，重者则导致眼眶血肿，或有内直肌损伤，斜视或永久性复视。
李润汉等[7]报道2例出现复视，1例经皮质类固醇治疗3个月后行眼内肌纠正手术无效；1例治疗1周恢复。
故筛窦手术时为预防纸样板损伤必须做到：（1）切除钩突时切忌刀尖过深和过于向外。
（2）妥善止血，可视下手术，避免盲目操作。
（3）手术中注意辨清纸样板及垂直骨板，清理病变时，筛窦咬钳应与纸样板平行，不要与纸样板垂直。
（4）切忌油纱条填塞过紧。
1.1.2 眶内血肿或眼球后出血眼眶血肿曾经被许多学者认为是一个轻微并发症，然而，经过观察眼眶血肿处理不当会导致失明[2]。
手术损伤筛前动脉和（或）筛后动脉，或损伤眼眶脂肪中的小血管，均可在术中或术后出现眶内淤血[2，8-9]。
内镜下鼻窦手术的术后处理探讨
［ ］ 李永奇， 源 ， ２ 李 张革化 ． 慢性侵袭性真菌性鼻窦炎的
概念和早期 诊断 以及治疗 【 ］ Ｊ．中华耳 鼻喉科 杂志 ，０３ ３ ２０ ，８
（ ） ３０ ５ ：７ ．
［ 收稿 日期 ：０ ０— ７—１ 编校 ： ２１ ０ ８ 郑英善］
［］ Ｊ ．中华临床医师 杂志 ，０ ８２ １ ） １． ２０ ，（２ ：６
［ ］ 蔡仁祥 ． ２ 断指再 植 ， 指再造术 后计划 性康复 ［ ］ 中 拇 Ｊ．
国康 复医学杂志 ，００，（５ ：３ ． ２０ ４ １ ） ２ １ ［ ］ 何玉珍 ， ３ 邵洪 晓， 管玉莲 ．断指再 植术后血 液循环 观察
描， 明确 单 侧 或 双 侧 上 颌 窦 、 窦 、 窦 、 窦 有不 同程 度 的 炎 筛 额 蝶
性反应 ， 部分患者伴 有 鼻息 肉。全部 Ｅ Ｓ术 均在局部 麻醉或 Ｓ 气管插管全 身麻醉下进行 。 １ ２ 术后观察及处理 ：０例 （ ８８ ） 后 ４— ． ６ ５．％ 术 ７ｄ鼻腔及窦
表 现为中鼻甲与鼻 腔外侧 壁粘连 ， （ ．％ ） ８例 ７ ９ 术后 １ ５ｄ一６ 个 月表现为囊泡、 组织肥厚 、 黏膜息 肉样变和小息 肉。 术 后第 ｌ 的处理 ： 周 术后第 １ —３天为鼻腔止血海绵填塞 阶段。术后 第 ４—７天在 鼻 内镜 下清理 血痂 、 皮及 脱落 伪 痂
离、 处理后未再形成粘连 ； （ ． ％） ８例 ７ ９ 术后表 现为囊泡 、 组织 肥厚、 黏膜 息肉样变 和小 息肉者 ， 内镜下予 以清除后 ， 口 在 窦 引流通畅， 临床症状消失 。
２ 讨 论
１ １ 一般资料 ：０ ． １２例患 者 中， ７ 男 Ｏ例 ， ３ ； 女 ２例 年龄 ２ ６— ７ １岁 。术前均有不同程 度的鼻塞 、 涕、 脓 头部胀痛及嗅觉减退 等症状 ， 药物保守治疗均无 明显效果。术前鼻窦冠状位 Ｃ Ｔ扫
功能性鼻窦内窥镜手术的综合治疗
中和防止术后出血作用不小 ， 应作为常规。根据病
情 选择 适 当的麻 醉方 式 也 是 术 前 准 备 的 一 个 方 面 ，
最 简便 的方 法 是 直接 应用 一 次性 输 液生 理 盐水 袋 配 药 冲洗 ， 自己以手 握控 制 冲洗 压 力 ， 非常 卫 生 实用 。
局部麻醉可满足绝 大部分手术 的要求 ， 手术 中出血
内窥 镜 鼻腔 检查 ， 血 酶 原 时 间测 定 及 血 、 、 常 凝 尿 粪 规 检 查 。术 前 常规 口服 维 生 素 Ｃ、 生 素 Ｋ 维 ４片 ， 有 鼻 息 肉 和存 在 变态 反 应 者 加 用糖 皮 质 激 素 类 （ 般 一 应 用 强地 松 １ ５毫 克 晨 服 ） 。术 前 ３ ｉ 注 鲁 米 ０ｍ ｎ肌
型 １０ ，１ ８ ％ ， ０ ％ １型 ６ Ⅲ型 ７ ％ 。有 ７位 患 者在 本 院 ０ 行 二 次手 术 ， 中 ２例痊 愈 。 其
３ 讨 论
平均 １．２ｄ １１ 。按《 慢性鼻窦炎 、 鼻息 肉临床分型分
期标准》 分类 ： 型 Ⅱ型共 １９例 （８７ ） Ⅲ型 ４ Ｉ ５ ７ ．％ ， ３
术前综合治疗 ： 了必要 的检查 了解全身及局 除
部状 况外 ， 前综 合 治 疗 的 主 要 目的是 控 制 炎 性 反 术 应 、 少 手术 中 出 血 及 并 发 症 、 证 手 术 的顺 利 进 减 保 行 。抗 菌素 的应 用 手 术 前 一 般 不 作 为 常 规 ， 有 感 只 染迹 象 明显 如 头痛 、 热 、 涕增 多 时 ， 必 须 使 用 。 发 脓 则
糖皮质激素对鼻息 肉、 变态反应 明显 的患 者应常规
使用 。补充 维生 素 Ｃ、 Ｋ容 易 被 讯
鼻内窥镜的手术配合及围术期处理
１ ３ 术 中处 理 ．
４ ｈ 患者无鼻胀痛及头痛不 适 ， 除了术后 反应及疼 痛带 ８， 消
全身麻醉（ 口气管插管静 脉复合 麻醉 ） 经
１３ １ 麻醉方式 ．．
来的不适 。术后静脉点滴 广谱抗 生素及 Ｅ服泼 尼松 ３ ３／ ｌ ０ １异 １ －
ｄ３ ， ～５天 ， １ １服广谱抗生 素 １ ７ ～２周ｌ 。抽 出填 塞物后 每天 ＿ ６ ］
马艳 红 ， 杰勋 ， 张 郭红娥
（． １ 平顶 山市直机关 门诊部 ， 河南 平顶山 ４７０ ；． ６ ０ ０ ２ 平顶 山市平煤集团总 医院 ）
【 摘要 】 目 探讨以手术为中心的围术期 的： 对慢性鼻窦炎、 息肉所进行的 鼻 一系列用药策略及处理手段。 方法： ８ 例鼻内镜手术患 对 ６
Ｉ期 ８ 、 例 Ⅱ期 １ 、 ４例 Ⅲ期 １ ；Ｉ １ 。 ７例 Ｉ型 ２例 Ｉ
１２ 术前处理 ． 包括详 细 的病史 采集 ， 各项 手术 前常 规检
Ｉ３ ４ 手术并发症 ．．
围术期 间出血 ２ ５例Ｌ ； ５ 眶周皮 下气肿
查， 鼻窦横 断位 或冠状 位 Ｃ 重点在 于局部和全 身用药 。在 Ｔ， 门诊就诊 的鼻窦炎 、 鼻息 肉患者均予 以糖 皮质激 素局部喷鼻 治疗［ 。住 院后 ， Ｉ型 Ｉ、 Ⅱ期和 Ⅱ型 Ｉ期加 口服 广谱 抗菌 药物 ； Ｉ型Ⅲ期 和 Ⅱ型 Ⅱ、 Ⅲ期及 Ⅲ型加 口服广谱抗 菌药物 、
吸 引器兼做探针及剥 离子使用 ， 可缩短 手术时 间及保持 清晰 术野 。７例 Ⅱ型 Ⅲ期及 ８ Ⅲ型 出血 ２ ０—３ ０ ｌ其余 患者 例 ０ ０ｍ，
的 出血 为 １ ５—１０ ｌ ０ ｍ。
有鼻塞 、 流涕 ， 部分患 者有头痛及 嗅觉 减退 等症状 。按 １９ ９７
内窥镜鼻窦手术中并发症的总结
发症发生率高的基础原因， 熟练地掌握鼻窦及其邻近器官的解剖关系固然重 自２０ １ 至 ２０ ０６年 月 ０８年 １ ， 月 我科完成 内窥镜 鼻窦 手术 １０例 ． 中发 要， 致内 ５ 术 但导 窥镜鼻窦手术并发症发生的相关因素很多 ， 现结合实际体会， 就 生并发症 １ ２例次， 并发症发生率 ８ ％。 并发症发生的原 因及其预 防讨论如下 ： ２ １ 初学者应在有经验的医师指导下手术。分析本组 ｌ ． ２例次并发症情 １１１ 视神经损伤： ．． １例次， 患者为多发性鼻窦炎伴复发性鼻息内， 合并 况 ， 有６例发生在内窥镜鼻窦手术开展之初。分析其原因主要是由于初学者内 高血压， 术中采用全身麻醉。术中损伤了后组筛窦眶内侧壁， 左视神经损伤。 窥镜技术不熟练， 缺乏手术技巧和经验。手术出血的多少与手术熟练程度关 全身麻醉清醒后 ， 自诉左 眼视 力丧 失 ， 患者 即抽 出鼻 内填塞 物和 请眼科 会诊 ， 系密切 ， 因此熟练的手术技 术是减 少术 中出血 的重要 因素之一 。初学者在 开 眼底检查未觅异常 ， 检查 仅存 有光 感。眶 ｃ 视力 Ｔ扫 描视神 经不 完整 ， 未见 有 展内窥镜鼻窦手术时除进行相关技能训练外 ， 应在有经验医师监督指导下操 血肿或骨片压迫视 神经影像。考虑视力 障碍为术 中操作过 深部分撕 裂 了视 神 作 ， 并选择初学者适宜 的病 例进行 手术 ， 以尽可能避免并 发症 的发生。
但基层医院在临床上应准确掌握手术适应证， 具体情况具体分析， 根据患者的
选择何种手术方式直接 关系 到老 年患者 的预后 。只要 患者条 件允 许 ， 诊 临床症状攒则最佳的手术方式， 力求达到最好的治疗效果 ｊ 。
断成立就应立即手术， 如延误手术时机导致毒素吸收就会使病情急转直下失 参考文 献 去抢救的机会。手术方式应根据病情及病人耐受程度而定， 对病情轻且无严 ［］ 叶任高． １ 内科 学． ５版． 第 北京 ： 民卫 生出版社 。 ０ ：９ ４７ 人 ２ １３８— ０． ０
鼻内镜手术的三大方法及注意事项
鼻内镜手术的三大方法及注意事项鼻内镜手术的三大方法及注意事项鼻内镜手术是什么呢，如果需要做鼻内镜手术需要注意什么呢？下面是店铺收集整理的做鼻内镜手术的三大方法及注意事项，欢迎收看！鼻内镜手术鼻内镜手术是利用高分辨、可变换视角的Hopkins内镜开展鼻窦手术，使鼻腔、鼻窦，尤其是深部的手术能在直视下进行。
且利于一些凹陷和裂隙内的病灶清理，可恢复鼻窦的通气和引流功能。
在直视下手术组织损伤少，出血少，术中视野清晰，可以避免一些并发症的发生，成为常规鼻、鼻窦手术。
概述爸爸前段时间因为鼻子里长了息肉一直感觉到不舒服，有的时候还会感觉到疼痛，医生说要通过鼻内镜才能知道病情发展的情况，所以今天我就来和大家介绍一下鼻内镜手术方法。
鼻内镜手术方法有哪些1 第一：鼻内镜手术是利用高分辨、可变换视角的Hopkins内镜开展鼻窦手术，使鼻腔、鼻窦，尤其是深部的手术能在直视下进行。
且利于一些凹陷和裂隙内的病灶清理，可恢复鼻窦的通气和引流功能。
在直视下手术组织损伤少，出血少，术中视野清晰，可以避免一些并发症的发生，成为常规鼻、鼻窦手术的补充。
2 第二：鼻内镜手术因为手术器官大多深在，解剖精细复杂，神经血管丰富，因此对手术麻醉要求很高。
不仅要达到足够的麻醉深度，以减少手术时患者的痛苦，使患者积极配合手术，并且要求减轻反应性血压升高，减少鼻腔出血。
3 第三：鼻内镜手术这项手术在国内已经很成熟，这相当于一场小手术，术前要做最基本的检查，这个手术会改善鼻窦炎鼻炎患者的症状，鼻子痒打喷嚏都能通过这个手术得到改善，手术之前要先咨询医生，术后还是要进行常规治疗，这个手术有缺点也有优点，手术之前一定要先咨询一下医生，制定合适自己的治疗方案。
注意事项其实普遍的鼻内镜手术方法都是一致的，对我们人体产生的伤害也比较小，这是治疗方法中的一种，对于治疗病情有着很大的作用，希望以上内容对大家有起到帮助。
适应症1.额窦较大囊肿，侵及筛窦而且鼻腔内可见中鼻道膨出或中鼻甲呈现光滑的膨隆者。
鼻窦内窥镜手术围手术期的综合处理
（ 包钢 第 三 职 工 医 院 ， 内蒙 古 包 头 ｏ ４ １ ） １ ｏ ｏ
摘 要 目的 ： 讨 鼻 窦 炎 鼻 内 窥 镜 治 疗 的 围 手 术 期 处 理 ， 高 鼻 窦 炎 内 窥 镜 手 术 的 治 疗效 果 。方 法 ： ７ 探 提 对 ９例 鼻 窦
炎 患 者 通 过 系统 、 范 的术 前 准备 ， 用 适 当 的手 术 方 式 和 术 后 综 合 性 治 疗 ， 访 １ ， 察 疗 效 。 结 果 ：９例 鼻 窦 炎 患 规 采 随 年 观 ７ 者 中治 愈 ６ ７例 （４ ８ ）好 转 １ ８ ． ， Ｏ例 （２ ７ ）总 有 效 率 ９ ． 。结 论 ： 善 的 围手 术 期 处 理 可 减 少 手 术 并 发 症 ， 证 １． ， ７５ 完 保
３ 结 果
查 ， 细询 问病史 ， 别是 常见 基 础疾 病 的病 史 ， 了 详 特 并
解 以往 和 当 前 的 治 疗 情 况 ， 善 术 前 相 关 辅 助 检 查 。 完
（） ２ 术前 用药 ： 对合 并基 础 疾 病 的患 者 ， 术前 请 专 科 医 师 会诊 ， 制订相 关 的治疗方 案 ， 有患 者术 前应 用布 地 所
２１ ０ ０年 第 ２ ６卷 第 １ 期
Ｖ ｏ．２ Ｎ Ｏ ２０ ０ １ ６ ．１ １
包
头
医
学
院
学
报
６ ９
Ｊ ＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＢＡ ＯＴ ＯＵ Ｅ ＣＡＬ ＣＯＬＬ Ｍ ＤＩ ＥＧＥ
鼻 窦 内 窥 镜 手 术 围 手 术 期 的 综 合 处 理
关宏 亮 谢 庆英 史广 兰
２ ３ 手 术后处 理 ． 术 后 静 脉 滴 注 抗 生 素 ７ １ ， ～ ０ｄ 伴
手术记录：鼻窦内窥镜手术
手术记录：鼻窦内窥镜手术术前及术后诊断：患者李某，男，35岁，因长期反复发作鼻塞、流黏脓性鼻涕、头晕、头痛等症状，经CT检查和鼻内镜检查，诊断为慢性鼻窦炎。
患者术前主要症状为长期鼻塞，伴有头痛、注意力不集中、记忆力减退等，严重影响生活质量。
手术方式：采用鼻窦内窥镜手术进行治疗。
手术主要通过内窥镜精确观察鼻腔内部结构，并使用微型电动切割钻进行病灶清理，同时重建鼻腔通气通道，达到治疗目的。
麻醉方式：本手术采用全身麻醉与局部麻醉相结合的方式。
在手术过程中，患者无痛苦感，手术进行顺利。
手术经过：手术开始前，医生在全麻下用鼻窦内窥镜检查鼻腔，确认病变部位。
随后，使用微型电动切割钻进行病灶清理，包括鼻甲肥大、水肿、炎症等。
在清理病灶过程中，医生严格遵守无菌操作原则，尽可能减少手术对鼻腔黏膜的损伤。
同时，在鼻窦内窥镜的帮助下，医生能够精确地观察鼻腔内部结构，避免损伤重要组织。
病灶清理完毕后，医生开始重建鼻腔通气通道。
在患者鼻腔合适位置建立通气通道，以改善鼻腔通气状况。
最后，医生对手术部位进行止血和包扎。
术后注意事项：1.术后给予抗生素治疗以预防感染；2.术后48小时内密切观察患者生命体征及鼻腔出血情况；3.术后鼻腔填塞物取出前，患者需用口腔呼吸，避免因鼻腔堵塞导致呼吸困难；4.鼻腔填塞物取出后，需进行鼻腔冲洗，以清除残留的血液和分泌物；5.定期复查，以便医生及时了解恢复情况并调整治疗方案。
经过精心的治疗和护理，患者李某的病情得到了明显改善。
术后一周，患者鼻塞、头痛等症状消失，生活质量得到了极大的提高。
术后一个月复查时，患者恢复良好，病情得到了有效控制。
总结：鼻窦内窥镜手术是一种高精度、微创的治疗慢性鼻窦炎的有效方法。
通过本病例的手术治疗及术后护理，我们发现鼻窦内窥镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。
同时，正确的术后护理也是保证手术成功的关键因素之一。
因此，在临床实践中，我们应重视鼻窦内窥镜手术的应用和推广，为更多慢性鼻窦炎患者带来福音。
鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎围手术期护理
2012年5月*新疆医科大学第五附属医院门诊部（830011）**新疆医科大学第五附属医院护理外勤（830011）2012年3月26日收稿慢性鼻窦炎是耳鼻喉科常见病和多发病。
鼻内窥镜手术是目前用于治疗此病的新手术方式，与传统手术方式相比新手术方式具有组织损伤小，鼻腔生理功能保存良好，复发率低的优点，是鼻部疾病手术治疗的最佳选择[1]。
1资料与方法1.1临床资料：400例患者中，男性250例，女性150例；年龄18～75岁；病程半年～40年。
根据术前鼻内窥镜检查及鼻窦冠状位CT 扫描结果，按照海口标准分型分期[2]：I 型100例，II 型250例，III 型50例。
1.2手术治疗：全麻下经鼻内镜下遵循FESS 手术原则切除中鼻道为中心的附近区域（窦口鼻道复合体）病变，开放筛窦、上颌窦、额窦及蝶窦，清除窦腔内病变，恢复窦口的引流和通气。
2结果I 型治愈率100%，II 型治愈率95%，III 型治愈率80%，发生继发性出血者7例，术腔粘连5例，其余均痊愈出院。
3术前护理3.1心理护理：向患者解释鼻内窥镜具有损伤小，恢复快等优点并简要说明手术方法及术前术后注意事项，以消除患者焦虑，恐惧及紧张等心理特点。
3.2术前准备：①术前检查：要详细询问病史和全面体格检查，检查鼻窦CT 扫描、血、尿、便常规、凝血四项、心电图、胸部X 线片、肝肾功能、血气分析、肺功能等。
②慢性鼻窦炎II 型（合并有鼻息肉）的患者术前常规每日给予口服激素及鼻用激素喷鼻腔。
③术前1天让患者洗头，沐浴，剪鼻毛，男性患者剃胡须，女性患者询问是否月经期。
④术前晚上使患者保持充足睡眠，必要时口服安定。
⑤全麻手术前6～8小时禁食水。
⑥术前30分钟肌注巴曲亭1单位。
并给予抗生素，以预防术后感染。
4术后护理4.1卧位：全麻手术患者回病房后，应先取去枕平卧位，头偏向一侧，以防止呕吐时发生窒息危险，持续给予面罩给氧，6小时后取半卧位，有利于鼻腔渗出物流出或减轻鼻腔阻塞感。
手术讲解模板：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
手术资料：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
适应证： 4.儿童上颌窦炎，经多次上颌窦穿刺冲洗 未治愈者，应先行上颌窦开窗术。
手术资料：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
手术禁忌： 1.慢性上颌窦炎长期积脓，窦腔黏膜有明 显增厚和息肉样变者。
手术资料：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
手术禁忌： 2.慢性上颌窦炎伴有上颌骨骨炎或骨髓炎 者。
鼻内窥镜下全 组鼻窦开窗术
手术资料：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
鼻内窥镜下全组鼻窦 开窗术
科室：耳鼻喉科 部位：鼻部 麻醉：全身麻醉
手术资料：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
概述： 上颌窦鼻内开窗术为在下鼻道外侧壁凿开 一较大窗口，通入上颌窦，使窦内脓液易 于引流，为一种保守的引流手术。
手术资料：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
手术资料：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
术后处理： 2.如有纱条填塞，于术后24h取出。
手术资料：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
术后处理： 3.纱条取出后用氯麻（1%麻黄素＋0.25% 氯霉素）或呋麻合剂（1%麻黄素＋0.02% 呋喃西林）滴鼻。
手术资料：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
术后处理： 4.术后4d可用吸引器吸除上颌窦内分泌物 或用生理盐水冲洗，1/d，持续2周，预防 机化血块封闭窗口。
手术资料：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
术后处理： 5.如开窗口有肉芽组织，要用10%～20%硝 酸银或25%三氯醋酸烧灼或用咬钳去除， 促其消失及上皮化。
手术资料：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
并发症： 1.原发与继发出血 原发出血可用纱条填 塞鼻腔及上颌窦腔。继发出血除填塞外宜 用抗生素全身治疗。
手术资料：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
手术资料：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术
鼻内窥镜鼻窦手术围手术期护理
渗 出 为 主 ， ２ ｄ 观 察 病 人 有 无 频繁 吞 咽 动 作 ， 止 出血 流 入 约 ～３ 。 防
后 鼻 腔 而 咽 下 ， 盖 出 血 ， 且 易 引 起 恶心 呕 吐 ， 加 重 鼻 腔 出 掩 并 而 血 。 个 过 程 要 观 察 出血 量 和 渗 出物 颜 色 ， 有 异 常 及 时 报 告 医 整 如 生 。 理 中要 同时 尽 量 避 免 患 者 打 喷 嚏 、 鼻 涕 动 作 ， 打 喷 嚏 难 护 擤 如 以控制时 ， 可用 舌 尖 顶 上 腭 或 用 手 指 按 压 人 中 、 口呼 吸 ， 量 减 大 尽 少 对 鼻部 的 震 动 。 ３２ ３ 疼 痛 护 理 手 术 创 伤 及 术后 鼻 腔 填 塞 ， 有 不 同程 ． ． 将 度 的 鼻 部 、 额 胀 痛 ， 至 引起 面 部 和 牙 齿 的 疼 痛 ， 时 病 人 难 以 前 甚 有 忍 受 ， 适 当应 用 镇 静 止 痛 药物 外 ， 后４ ｈ 行鼻 、 部冷 敷 ， 除 术 ８内 额 可 起 到 减 轻 鼻 部 渗 血 及 控 制 疼 痛 的 目的 ［ 同时 ， 进 行 心 理 疏 导 ， ２ ］ 。 要 分 散 注 意 力 ， 调 解 病 人 紧 张 、 痛 、 躁 情 绪 ， 减 轻 症 状 有 积 以 疼 烦 对 极 作 用 。 的 病 人 因鼻 腔 填 塞 压 迫 鼻 泪 管 而 出现 溢 泪 ， 诉 患 者 有 告 ２ ｄ ～３ 填塞 物 取 出后 以 上 症 状 即可 改善 。 的 病 人 因术 后 疼 痛 不 有 适 ， 日当 晚 睡 眠 差 ， 作 好 对 症 处 理 。 术 要 ３ ２ ４ 鼻 腔 护 理 由于 内 窥镜 手 术 要 开 放 鼻 窦 ， 建 鼻 窦 ． ． 重
【 图 分 类 号 ｌＲ ３ ７ 中 ４ ． ６ ７
鼻窦临床解剖和内镜手术及并发症的处理ppt课件
额窦炎
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额隐窝与手术
• 不要把额隐窝误认为额窦 • 额隐窝不清除干净，额窦炎不会改善
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手术中清理额隐窝
良好手术后额隐窝开放引流
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蝶筛区域解剖
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最后筛房与视神经
Onodi气房
外侧壁上存在视神经结节的最后筛房
视神经结节：视神经在最 后筛房外侧壁上形成的隆 起
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Onodi气房 Onodi气房的出现率：48% 位于蝶上筛房外侧壁 的视神经管隆起
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鼻腔外侧壁模式图
额窦开口 钩突
筛窦开口
中鼻甲附着部
半月裂
前囟门 上颌窦自然口
下鼻甲附着部
后囟门
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鼻腔外侧壁
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鼻腔外侧壁
筛漏斗
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鼻腔外侧壁
• 鼻囟门的解剖 位置
翻开钩突下段后，显示鼻囟门和上颌窦自然 口
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• 上颌窦自然口扩大术
切除钩突，沿下鼻甲由前向后寻找 切除后囟门和前囟门 切除钩突越彻底，上颌窦自然口暴露越 好，扩大术越方便 切除后囟门较安全，切除前囟门应注意 不要损伤泪骨
清除窦内病变
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上颌窦黏膜囊肿 属不可逆性病变，应予清除，但保留黏膜。
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第七步
清理额隐窝并开放额窦
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开放额隐窝
额周气房病变清理不够，是额隐窝引流不畅 主要原因，应注意勿损伤颅底和筛前动脉
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完整暴露额隐窝和筛顶
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Wigand术式
切除中鼻甲后端
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切除中鼻甲后端
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Wigand术式 开放蝶窦前壁
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钩突
• 钩突解剖变异：
– 钩突内偏、肥大
导致中鼻道狭窄，引流障碍
鼻内镜手术及扩展应用
鼻内镜手术及扩展应用鼻内镜手术，又称为经鼻内窥镜手术，是一种通过鼻腔进行的微创手术技术，可以用于诊断和治疗鼻窦疾病、喉疾病等多种疾病。
与传统的开放手术相比，鼻内镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，越来越受到医生和患者的青睐。
鼻内镜手术可以用于治疗鼻窦炎、鼻息肉、鼻出血、鼻咽癌、声带息肉、声带小结、喉癌等疾病。
其操作步骤主要包括鼻腔准备、镜头插入、病变诊断和治疗等过程。
鼻内镜手术可以通过鼻孔插入镜头并携带电视摄像头，使医生可以通过显微镜观察病变部位，并通过特殊的手术器械进行治疗。
鼻内镜手术的扩展应用主要体现在以下几个方面：1. 鼻内镜辅助下的颅腔手术：鼻内镜手术可以通过鼻孔将镜头插入到颅腔内，进行类似颅内手术的病变切除，如垂体瘤切除、脑膜瘤切除等。
相比传统开颅手术，鼻内镜辅助下的颅腔手术创伤小、恢复快，可以大大提高手术安全性和患者的生活质量。
2. 鼻内镜手术在眼科领域的应用：鼻内镜手术可以用于眼科领域的诊断和治疗，如鼻泪管狭窄的修复、泪囊结石的取出等。
由于鼻腔与眼睛之间有着密切的解剖关系，鼻内镜手术可以通过鼻孔进入泪囊和泪管，进行治疗。
与传统的开放手术相比，鼻内镜手术可以减少创伤和并发症的风险。
3. 鼻内镜手术在胸腔手术的应用：鼻内镜手术可以辅助胸腔手术的操作，特别适用于胸腔镜手术中的疾病诊断、术中出血的控制等。
通过鼻内镜手术，医生可以通过鼻孔将镜头插入到胸腔内，进行相关操作。
鼻内镜手术可以减少创伤、加速恢复，并减少手术并发症。
总之，鼻内镜手术是一种创伤小、恢复快的微创手术技术，已被广泛应用于鼻窦疾病、喉疾病等领域。
同时，鼻内镜手术还可以扩展应用于一些其他领域，如颅腔手术、眼科手术、胸腔手术等。
随着技术的不断进步，鼻内镜手术的应用范围将会越来越广泛，为患者提供更安全、有效的治疗方案。
鼻内镜下鼻窦手术并发症的预防及处理
鼻内镜下鼻窦手术并发症的预防及处理目的探讨鼻内镜技术治疗鼻窦炎手术并发症的预防和处理方法。
方法对330 例鼻内镜下鼻窦炎手术中15例并发症情况进行了总结分析。
结果均为一般并发症,发生率约为 4.5 %(15/330)。
结论鼻窦与周围重要器官存在着紧密的关系，手术并发症不可避免，并发症与手术经验不足、不熟悉解剖结构、盲目操作、鼻腔结构变异等有关。
详细的术前检查、术中精巧的操作和术后的定期随访是预防和避免并发症发生的保证。
标签：鼻内镜手术并发症预防处理功能性内镜鼻窦手术(Functional endoscopic sinus surgery，FESS)简称鼻内镜手术，是在鼻腔鼻窦生理学、病理生理学的理论指导下的内镜手术方法，是通过鼻内镜下的鼻窦开放治疗慢性和复发鼻窦炎的一种新的术式，其方法由Messerldinger于1978年首先介绍，其目的是仅去除不可逆病变组织，重建和恢复鼻窦通气引流及黏膜纤毛清除功能。
此手术可在直视下达到窦腔的深部，清除病变较彻底，但鼻窦周围有前颅底、硬脑膜、眼眶、视神经、颈内动脉海绵窦等重要解剖结构，故术中易损伤这些结构。
自90年代初FESS在国内开展以来，功能性鼻镜手术在我国发展较快，手术涉及的内容也越来越丰富。
虽然鼻窦内窥镜手术的日益普及，但手术并发症呈上升趋势，严重的并发症如视神经损伤，脑脊液鼻漏，颈内动脉出血致死，屡见不鲜。
造成并发症的原因很多，其中最主要是术者的判断，对手术病变范围的估计，以及对麻醉、对患者有确定的了解。
本文通过对330个病例中15例并发症相关因素进行分析,提出预防措施并作出相应处理,以提高手术治疗效果并减少手术并发症的发生。
1. 资料与方法1.1 一般资料330例鼻窦内窥镜手术中出现并发症15 例,均为一般性并发症,其中内直肌损伤1 例、鼻中隔穿孔1 例、眶纸板损伤5 例、鼻腔粘连8 例,并发症发生率为4.5 %(15/ 330) 。
1.2疾病种类:330例鼻窦内窥镜手术包括慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤、囊肿; 眼眶疾病、眶壁骨折、眶减压术等。
慢性鼻—鼻窦炎、鼻息肉内镜手术眼部并发症及其处理对策
中外健康文摘临床医师 2008年7月第5卷第7期 W orl d Hea lth D ig e stM edica l Peri odica l临床研究慢性鼻—鼻窦炎、鼻息肉内镜手术眼部并发症及其处理对策■楚士凤(沈丘县中医院 466300)【摘要】鼻内镜手术是目前各级医院耳鼻喉科治疗鼻—鼻窦炎的最主要手段,虽然鼻内镜手术具有一些于传统术式不可比拟的优点,但是其并发症发生的风险及严重性并不亚于传统手术,应当引起广大鼻科医师的高度重视。
【关键词】鼻窦炎;鼻息肉;内窥镜检查;手术后并发症;眼【中图分类号】R76519 【文献标识码】A论文编号:我科自2002年以来共收治了慢性鼻—鼻窦炎、鼻息肉患者506例,手术均在内镜下进行。
现将我科遇到的鼻内镜手术眼部并发症总结如下,希望提高鼻科同道的警觉。
1 资料与方法111 临床资料 我院收治的506例慢性鼻—鼻窦炎、鼻息肉患者,术后发生眼部并发症共15例,其中男7例,女8例,年龄28—50岁,中位年龄39,所有患者术前均行鼻窦CT扫描检查,手术器械采用杭州桐庐尖端鼻内镜系统,手术器械。
慢性鼻—鼻窦炎、鼻息肉分型分期参照海口标准[1],诊断为慢性鼻—鼻窦炎、鼻息肉Ⅲ型6例,II型3期4例,II型2期合并鼻中隔偏曲5例。
有前期手术史者8例,均为鼻窦开放术。
112 方法 15例病人中有一例为筛骨纸样板折断(左侧上颌窦上沿中部上方)术后第一天内眦部瘀血肿胀,给予抗生素+激素(地塞米松10m g)静点,一周后瘀血肿胀消失。
第七天于清理术腔干痂后,约18小时病人出现左眼睑水肿,眼球突出,眼压增高,再次给予抗生素+激素3天,病人上述病状消失。
由于病人怕痛不让取干痂,于术后第20天再次出现上述症状,说服病人在内镜下取术腔干痂,见痂下附着脓性分泌物,清理干净术腔后,给予氧氟沙星滴耳液+地塞米松针,局部滴药。
第二天病人自觉上述症述减轻,3天后上述症状消失。
13例为筛骨纸样板穿孔2-5mm不等,眶脂肪突向筛窦腔。
鼻窦内窥镜手术并发症的探讨
病 例 所有 术后 并 发症 发 症 的 ４ ．４ 。第 ２组 １０ ４４ ％ ０
例 （８ 侧次）并发症较第 １ １５ ， 级明显减少 ， 中并发 术 症 １ 次， 生 率为 ７ ； 后并 发症 １ ３侧 发 ％ 术 ２侧 次 ， 发 生 率 为 ６ ４ ％ 。至第 ３组 以后 ， 中术 后 并 发 症 相 ．８ 术 对 处 于一 稳定 状 态 ， 中并 发 症 约 为 ３ ４ ， 术 ． ％ 术后 并 发 症 约 为 ４７ ． ％。
口闭锁 ７ ２侧 次。结论 ： 并发症 的发 生率与 术者的技 术 水平 、 临床 经验 、 手术 器械 的配备 以及 病 变的严 重程 度 有着 密切 关 系。 关键 词 鼻 窦 炎 内窥 镜鼻 窦手术
分 类号 Ｒ ６ ． ７６３
手术并发 症
鼻窦内窥镜手术与 以往 的传统手术相 比， 具有 不可比拟的优点 ， 其并发症 的发生率却不低 于传 但 统 手术 。因此 ， 何 预 防 和 减 少 鼻 窦 内窥 镜 手术 并 如 发 症 的发 生 ， 已成 为鼻 科 医 师 面 临 的重 要 课 题 。本 文 总结 ５ ０例 （６ ２ ９５侧 ） 窦 内 窥 镜 手 术 并 发 症 ， 鼻 并 就其发生原因 、 相关 因素 以及如何 预防进行 了分析
准。
１ １ 术 中并 发症 ．
眶内壁损 伤 ４ 侧次 ， ６ 眼内直肌损伤 ２侧次 ， 动 眼 神经 损 伤 １ 次 ， 内血 肿 １ 次 ， 内气 肿 ５侧 侧 眶 侧 眶
次， 泪道 损 伤 ５侧 次 ， 腔 较 大 量 出 血 ５侧 次 ， 鼻 出血 约 ５０ ０ ｍｉ ２例 、０ ｍｉ ６０ 、０ ｍｉ 例 。 ２例 ８０ １
动眼神经损伤 １ 侧次 ， 泪道损伤 ２ 侧次 ， 鼻腔较大量 出血 ３侧 次 ； 中并 发 症发 生 率 为 １ ．２ ， 术 ８ ５ ％ 占本 文 病例 所有 并 发 症 的 ５ ．５ ； 后 中 鼻 甲粘 连 和 窦 ３ ８％ 术
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内窥镜鼻窦手术技巧及并发症的处理
功能性鼻内镜手术概念的引入是鼻科疾病治疗的一次质的飞跃和革新，是一种创伤小、痛苦小的新手术方法。
该手术避免了传统术式视觉效果差，病变清除不彻底易复发的特点，特别是功能性内窥镜鼻窦手术是近年来治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的最有效的方法。
1手术中易损伤的位置（1）前筛筛顶内侧，此处为前颅窝骨板最薄弱处，如损伤易出现脑脊液鼻漏。
（2）筛泡上前筛动脉处，此处前筛动脉管菲薄，如有黏膜增生息肉样变需要清理时易发生前筛动脉出血，继而造成眶内血肿。
（3）筛泡外侧眶纸板处，如损伤眶纸板造成内直肌损伤术后有复视可能。
（4）后筛外侧，视神经及眼动静脉的损伤常常造成不可逆的失明。
（5）蝶窦外侧的视神经的颈内动脉管损伤引起颅内出血，患者死亡不可避免。
2术中技巧及注意事项（1）手术中要时时刻刻寻找可资判断的解剖标志，如：①上颌窦口，上颌窦口通常是眼眶内壁和下壁相交之位置，找到了上颌窦口，向上的延长线就是眼眶的内侧壁（纸样板）。
②基板，基板是前后筛的分界线，通过基板到达后筛意味着进入高危区域，时刻保持高度注意，开筛钳不要轻易向外侧开放，如确实要开放，也要先用钝器再用锐器，最后再用吸切器，以免造成不可逆的损伤。
（2）开放筛窦时一定要勤按眼球，如观察到眶内脂肪膨出，则应停止开放。
（3）国内鼻窦炎鼻息肉患者有很大一部分来自农村，病理较长，炎症重，既使术前应用抗生素治疗，术中采取降压，仍不能避免手术起始阶段的出血，在开放前筛、切除钩突时会有较多出血，严重影响手术安全，在这个阶段应两侧交替进行，在明视情况下迅速清除病变。
相对面言，只要开放了前筛，开放了上颌窦，出血就会大大减少，这个阶段大约有15～30min左右，而且息肉呈软性时出血会较多，而息肉较硬时，则出血较少，年轻的患者出血较多，年老的患者出血较少，黏膜充血的患者出血多，黏膜较白的患者出血少。
3并发症的观察及处理由于鼻窦解剖部位的毗邻关系复杂，如病变严重或范围广泛，术中易损伤周围组织而发生出血、眼眶并发症。
（1）出血。
鼻腔鼻窦手术后鼻腔少量渗血是正常的，术后应注意：①观察鼻腔出血量，术后鼻前庭放置棉球，防止血性分泌物流出，如渗血流出应及时擦去，嘱患者及时吐出口腔分泌物，密切观察咽腔有无活动性出血，以因免填塞不紧致血液由后鼻孔流下造成隐性失血;②患者术后如口吐胃内容物呈黑色为术中咽下血液所致，可不做处理，如持续黑便提示有活动性出血;③术后48h内嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻，避免剧烈运动以免诱发血压增高和出血;④术后1～2天鼻黏膜会有反应性肿胀，鼻塞可能比手术前还要严重，告诉患者术腔上皮化至少需要1个月左右，在此期间鼻腔有结痂和少许分泌物是正常的;⑤术后24h内局部可冷敷以减少出血及疼痛，24h后可以热敷。
同时观察有无眼球运动及视力障碍。
（2）眼眶并发症。
鼻内镜手术最常见的是：①眶周淤血。
主要是术中眶纸样板的损伤引起，轻者表现为眶周皮肤如涂脂样稍发红发暗，重者淤斑如“熊猫眼”。
较重的患者术后即可出现，较轻的术后第1天出现。
此并发症一般无须特殊处理，术后给予冷敷，12h 后热敷，几天后消失。
②术后注意观察眼睑有无肿胀，眼球有无突出胀痛。
眼睑
肿胀表示眼内压增高，静脉回流受阻或眶周有感染。
眼球突出常提示眶内有血肿，以上均为急重症，应立即通知医生撤出填塞物，及时处理出血。
③复视多为术中眼肌受累或眼肌感染所致，应密切观察。
④视力减退为鼻内镜最危险的并发症，可能是眼底动脉反射性痉挛或损伤所致，应立即通知医生请眼科协助处理。
⑤术后患者主诉眼睑充血，流泪为术后填塞鼻腔的正常反应，可应用红霉素眼膏或氯霉素眼药水点眼，抗组胺药（如非那根口服）必要时给适当镇静剂。
⑥部分全麻患者术中可能出现眼睑闭合不全，术后并发暴露性角膜炎、眼部疼痛，应及时眼科协助治疗。
4讨论
随着鼻窦内窥镜手术的日益普及，手术并发症呈上升趋势，严重的并发症如视神经损伤，脑脊液鼻漏，颈内动脉出血致死，屡见不鲜。
造成并发症的原因很多，其中最主要是术者的判断，对手术病变范围的估计，以及对麻醉、对患者有确定的了解。
手术的经验对术中预防并发症起着重要作用，这种经验来源于对既往手术教训的总结，对成败的深度思考，是熟能生巧的表现，具体到手术细节表现为：（1）对患者病情大体判断，包括对病情、心理地准确把握;（2）对术中的困难有充分地准备，如出血、麻醉、解剖变异;（3）有较强阅片能力;（4）有较强的心理素质。
要培养一名合格鼻内镜手术医师，应从易入难，是从鼻内镜检查开始，大体了解鼻内镜下解剖后可先行简单手术，如鼻内镜下鼻中隔矫正术，鼻息肉切除术，待有所领悟后可观摩较复杂的鼻窦手术，如此积累后可做简单步骤，待完全成熟后行复杂手术主刀。
综上所述，鼻窦内窥镜手术对初学者是陌生而且危险的，要首先明确解剖结构，认清周围相邻结构后，从小手术做起，不可贪快求全，在能力范围内清除病变，随着经验的增多，手术能力的加强，再尝试困难的手术，只有这样循序渐进，手术对于医患双方才是安全的。
参考文献
[1] 曾勇,王跃建,肖建新,唐隽,廖珊;内窥镜鼻窦手术出血的手术相关因素分析及对策[J];第一军医大学学报;2003年04期
[2] 肖建新李源张革化刘贤。
内窥镜鼻窦手术后粘连发生的相关因素及其预防和处理。
中华耳鼻咽喉科杂志1999年第6期第34卷。