鼻内镜手术技术指南

鼻内镜手术技术指南

鼻内镜手术(NasalEndoscopicSurgery,NES)是指在光学系统和监视系统支持下，应用鼻内镜及其特殊手术器械，经鼻腔进路施行鼻腔、鼻窦、鼻眶、颅底区域手术的技术。这项在上世纪70年代初期建立，目前已经成为鼻外科系统的主干技术。

【历史沿革】鼻内镜的创造性应用可以追溯到上世纪初，德国鼻科医生Hirshman 首创将当时用于检查膀胱的“内镜”稍作改良，经齿槽行鼻腔鼻窦观察，开创了“鼻内镜技术”先河。20年后随着光学内镜的发明，美国鼻科医生MaItZ成功地经下鼻道和犬牙窝对上颌窦腔进行了观察，奠定了“光学鼻内镜技术”的基础。然鼻内镜技术真正建立是在70年代中期，奥地利学者MeSSeklinger经过20余年的实践和研究，创建了内镜鼻窦检查、诊断和手术技术，为此这一技术被称为MeSSerkIinger技术(MesserklingerTechnique,MT)。之后,他的学生Stammberger和美国学者Kennedy 进一步推动了内镜鼻窦手术技术的发展,创建和完善了现代内镜鼻窦手术(EndoscopicSinusSurgery,ESS),成为当代治疗多种鼻腔、鼻窦疾病的最佳手术方式，如广泛应用于治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻出血、肥厚性鼻炎、鼻中隔畸形、鼻窦囊肿、、先天性后鼻孔闭锁、鼻腔鼻窦异物、良性肿瘤切除及某些范围较局限的恶性肿瘤切除等。由于该技术独特的优势，这项技术也延伸到与鼻腔、鼻窦紧密毗邻的眶尖、眶内、颅底区域，使上述区域内的某些疾病不必采用开颅或者颜面部的切口。

我国鼻内镜技术起步虽然较欧美发达国家晚，但发展迅速。上世纪80年末初开始建立鼻内镜诊断技术。90年开展内镜鼻窦手术，90年代中期已成功将此项技术延伸应用到鼻颅底、鼻眼眶和鼻咽等区域。我国学者在借鉴国外经验的基础上，结合我国的发病特点进行了大量的基础研究和临床实践，建立了我国鼻内镜微创外科学的系统理论和技术。

【鼻内镜手术的优势】

1.多角度鼻内镜、良好的光学照明和电视监视，可获得清晰的全方位术野。

2.手术创伤小，时间短，操作比较精确，患者痛苦轻，术后恢复快。

3.对某些颅底和眶区疾病，免除开颅或颜面部切口，而且疗效提高，如脑脊液鼻漏修补、垂体瘤切除、视神经减压、泪囊鼻腔开放等微创手术，疗效明显好于传统进路的手术。

【鼻内镜手术的基本术式】

根据不同部位的疾病种类，鼻内镜手术有多种术式，但总体来说，是以内镜鼻窦手

术为基础而发展的,有2两种基本术式：

1.Messerklinger术式该术式是由前向后的术式。是最常用的术式。其基本程序是首先切除钩突，进而由前向后开放筛泡、切除中鼻甲基板开放后组筛窦、切除筛蝶板开放蝶窦。切除鼻卤门扩大上颌窦自然口、开放额隐窝。可在上述程序完成后进行，亦可穿插在上述程序中间进行。

2.Wigand术式该术式是由后向前的术式。其基本程序是首先切除中鼻甲后半部显露蝶窦口，进而切除蝶窦前壁开放蝶窦，然后由后向前循序开放后组筛窦和前组筛窦，最后开放额窦口和切除鼻囱门扩大上颌窦自然口。由于此术式要牺牲中鼻甲，且有一定难度，故一般少被采用。但若病变仅局限于后筛和蝶窦（孤立性蝶窦炎），可采用此术式。

内镜鼻窦手术主要用于治疗鼻窦病变，其中最多用于慢性鼻-鼻窦炎和/或鼻息肉。由于鼻窦病变的性质、部位和范围的不同，故对于一些较局限的病变或单窦病变，不须完成上述基本术式的全部步骤。如单纯钩突息肉、单纯性上颌窦炎、局限在前组筛窦炎和单纯性蝶窦炎等，只须行单纯钩突切除术、上颌窦自然口扩大术、前组筛窦开放术和单纯蝶窦开放术等。但上述小范围手术仍然是Msserklinger术式和Wigand术式的一部分。因此，Msserklinger术式和Wigand术式鼻内镜外科医师的基本功。

鼻内镜手术的其它术式是在完成内镜鼻窦手术后进一步进行的鼻颅底和鼻眼眶术式，如颅底肿瘤切除术、垂体瘤切除术、颅底修复术、视神经减压术、眶内肿瘤切除术等。鼻内镜手术的其它术式还包括经鼻腔的鼻中隔手术、下鼻甲手术、泪囊鼻腔开放术和鼻咽肿瘤手术等。

【鼻内镜手术的并发症】

鼻腔鼻窦邻近前颅底和眼眶，与管段视神经和颈内动脉毗邻。虽然鼻内镜手术技术具有诸多优势，但由于手术部位更接近颅底、眼眶以及其毗邻的血管和神经，故也增加了

手术的风险。

1.并发症的发生率和种类

据国内外文献报道，并发症发生率在6.5%~24.4%之间。在鼻内镜手术建立的初期，并发症发生率较高，随着技术和设备的不断进步，发生率明显下降，大约在5.7%~6.5%.鼻内镜手术并发症种类见表1。

表1鼻内镜手术并发症种类

鼻内并发症眶内并发症颅内并发症

鼻出血、鼻腔粘连、鼻中眶周瘀血、眶周气肿、眶脑脊液鼻漏、脑膜炎、脑隔穿孔内血肿、眶内感染、眶内脓肿、颅内出血、颈内动

炎性假瘤、内直肌损伤、脉或海绵窦损伤大出血、鼻泪管

损伤、失明

2.并发症发生的原因

（1）病变复杂，范围广：有前期手术史的鼻窦炎/鼻息肉，病变破坏颅底或眼眶骨壁（如后筛蝶窦的巨大囊肿），出血性病变（如血管瘤和恶性肿瘤等）。

（2）镜下解剖不熟悉，手术技巧差，特别是未掌握术中止血技术，在血泊中盲目手术。

（3）手术基本设备不全或设备陈旧落后。

（4）术后术腔清理换药不及时、不合理。

3.并发症发生的预防

减少并发症的关键在于手术者对鼻及鼻窦、颅脑解剖的掌握，内镜下手术操作的掌握，此外手术者术前对患者病变程度及范围的了解、术中对可能出现的并发症的判断与处理、术后合理用药和定期随访等，均对预防并发症的发生有积极的的意义。