护理评估

程
序
4 进行护理体检
Байду номын сангаас
5 对评估资料进行分析整理
二、评估的方法和技巧
评估的类型
初评、要点或连续性评估、紧急评估、阶段性评估 评估的方法
“一问、二查、三分、四记”， 即提问、体检查阅资料、分析、记录
（一）评估的类型
初评：入院之后立即开始，如入院
评估。目的是建立完整的基础资料， 为确认问题和未来比较作参考。
围绕评估目的观察、收集主观资料（患者、 家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管 路、体液及引流液等）→
确认评估结果：现存或潜在的护理问题 （护理诊断）、安全问题（高危风险）、 健康问题等→
围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记 录→收集反馈，评价确认。
（二）评估方法
3、评价要点：
护士礼仪举止规范； 沟通基本技巧实施合理； 自我介绍、患者称谓规范； 交待沟通目的明确，取得患者配合； 提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点； 文书录入熟练、准确、无遗漏； 高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100%， 并悬挂提示卡、签字； 分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了； 护理问题判断准确，交接班重点明确。
❖ 遵循制度要求符合时间性，并记录在案。 ❖ 评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，
确定提供资料的对象。 ❖ 注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人适。 ❖ 评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。
一、护理评估目的和意义
评 估
1
1 称呼病人、作自我介绍
的
2 说明评估的意义及所需时间
基
本
3 按照顺序进行提问
制度、管理、教育、科研、服务质量
把护理专业与所处的环境看作一个整体。
政治、经济、法律、科学、文化、社会
整体护理的内涵
人是一个由部分组成的有机整体。 人是一个身心相互作用的整体。 人与环境构成层次性整体。 人是不断发展变化的整体。 人是具有多样性的独特整体。
整体护理程序
护理 评价
护理 评估
护理 问题
（二）评估的方法
1、入院评估（初评）
称呼病人，做自我介绍→ 说明评估的意义及所需时间→ 按照自然、生活、心理和教育需求的顺序提问→ 护理体检：视、诊、叩、听、嗅诊，生命体征→ 高危护理安全诱因评估→ 谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞→ 分析→记录。
（二）评估的方法
2、在院评估（要点或连续性评估）
衰症状，活动后加重。
（一）评估工具的应用
患者跌倒/坠床危险因素评估表
活动状况 卧床、生活不能完全自理 步态不稳
神经精神 老年痴呆 烦躁 谵妄、模糊、
肢体情况
偏瘫 关节僵硬、变形、疼痛
视听力功能 视力、听力下降
使用药物
镇静剂 降压药
年龄
≥65岁 2 ≤5岁 4分
既往史
有跌倒坠床史 2分
总分≥4分，有高风险跌倒／坠床危险，需填写“预防患者跌倒／坠床
高度危险：10-12分，实施高危报告及护理干预 极度危险：<9分，难免，护理工作量大
（一）评估工具的应用
2、美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2007压 疮分期
Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不 退色，常局限于骨凸处。 Ⅱ期 部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无痂， 也可为完整或破溃的血疱。 Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露， 可有结痂、皮下隧道。 Ⅳ期 全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常 有结痂、皮下隧道。 不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉或） 结痂。
告知书”，及时采取护理措施，并每周评估。病情改变重新评估。
（二）认识专科常见病
疾病临床的主要表现是什么？（识辩） 主要的并发症？（预判、预警） 高危重症的体征？（及时发现、准确应对） 常规性治疗原则和原理？（心中有数） 护理要点？（计划明确、措施科学） 特别关注特点？（个体化护理）
专科护士首先是一名“明白护士”！
对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比 较，改进以后的护理措施。
（二）评估的方法
1、观察法：视、听、嗅、触； 2、交谈法：
1）正式交谈：计划中 2）非正式：服务中 3）提问方式：闭合式提问与开放式提问 3、体格检查 4、查阅：记录与诊断，患者身边人员（医 生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、 朋友等）
护理 实施
护理 计划
一、护理评估目的和
意义
护理评估是护理程序第一步， 评估的目的就是识别和获得来自病 人的信息，使护士、病人、家属都 能够清楚地了解病人健康和疾病等 方面问题，找出病人现存或潜在的 健康问题，为明确护理诊断，制定 护理计划提供依据。
动态性、连续性、全程性
一、护理评估目的和意义
评估的基本原则
（三）评估内容
四史 五方面
七体检
六心理 社会
（三）评估内容
四史
现病史：发病情况 主要症状 病因与诱 因 病情的发展与演变 伴随症 状 诊治经过
过去史 遗传史 过敏史
（三）评估内容
五方面
饮食 休息与睡眠 排泄 自理情况 嗜好及保健措施
（三）评估内容
六心理、社会
精神状态 对疾病的认识 心理状态 性格与交往能力 家庭关系 经济状况
整体护理
整体护理是一种以人为本的护理 临床实践，是一种护理行为的指导 思想或护理的观念，是以整体护理 观为指导，以护理程序为基本框架， 并运用护理程序于临床护理和护理 管理全过程的一种护理实践活
动。
整体护理的观念
把护理服务对象看作是一个整体的人。
生理、心理、社会、文化、精神
把护理工作看作是一个整体。
（三）评估内容
七体检
生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸腹 脊柱、四肢 神经系统
三、护理评估实施方略
（一）评估工具的应用 1、Braden评分表 感 觉 ： 未受损、 轻度受限、非常受限、完全受限 潮 湿： 很少、 有时潮湿、潮 湿、 持续潮湿 活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、 限制卧床 移动力： 不受限、 轻度受限、严重受限、 完全不能 营 养： 非常好、 足够、 可能不足、非常差 摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题 分值：4-3-2-1 , 评估结果：轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；
要点或连续性评估：贯穿护理活动
的过 程，如在院评估。目的是尽早评 估，以便确定一个特殊问题的状态， 确定新的或将会发生的问题。
（一）评估的 类型
紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象
时，如病情突然变化。目的是确认威胁生命的 问题。
阶段性评估：初评之后的几周或几个月，
如健康咨询、健康教育等。目的是将服务
LOGO
护理评估
主要内容
1 护理评估方法与技巧
2
常见症状护理
4
护理评估
1
护理评估 目的和意 义
2
护理评估 方法和技 巧
3
护理评估 的实施方 略
护理评 估
❖护理评估是有计划、有目的、系统 地收集病人资料的过程。根据收集 到的资料信息，对护理对象和相关 事物作出推断，从而为护理活动提 供基本依据。
（一）评估工具的应用
3、NYHA（美国纽约心脏病协会）心功能分 级
主要根据患者自觉的活动能力划分为四级： Ⅰ级 患者有心脏病但日常活动量不受限制。 Ⅱ级 心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动
下可有乏 力、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级 体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起
上述症状。 Ⅳ级 不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心
（三）了解、掌握心理需求
心理特征是什么？ 心理需求特点是什么？ 文化背景、社会背景、家庭背景是什么？ 首优问题是什么？
健康的一半是心理健康！
（四）资料收集、分析、记录
主观资料的收集方法、技巧？（效率、效果） 客观资料的采集、甄别？（准确、抓住重点） 法律意识与防范纠纷的意识？
（协调、告知区分明确） 个体化护理需求要点？
（伦理、心理、精神、经济、政治等）