肺结核病治疗课件最新版

肺结核病萎陷与外科治疗
肺结核的萎陷疗法
3 、适应症：人工气胸适于肺上部有空洞病变。人工 气腹适于两肺有广泛病变（特别是两肺下部病变）， 但又不宜进行手术治疗的病人。 4 、禁忌症：心肺功能不全；有比较明显胸膜增厚， 或已合并胸腔积液，不宜行人工气胸者。合并有腹 腔疾病或怀孕者不能使用人工气腹治疗。 5 、合并症：胸或腹腔积液、粘连、疝、纵隔气肿、 脾扭转等。
主要抗结核药物对细菌在不同代 谢情况下的杀菌作用（在试管内)
药物
链霉素 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺
A菌群
＋＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋－ 0
B菌群
0 0 ＋ 0 0
C菌群
0 ＋ ＋ ＋－ ＋＋
化学药物的的杀菌作用取决于 药物的浓度
通常情况下抗结核药物的浓度，达 到试管内最小抑菌浓度（ MIC ） 10 倍或 以上，才有杀菌作用。
土霉素(Terramycin-TM) 紫霉素(Viomycin-VM) 吡嗪酰胺(Pyrazinamide-PZA)
1946 1948
1950 1951 1952
Biblioteka Baidu
Lehmann Domagk
Finlay Finlay Kushner
各种抗结核药物的发现（2）
药 名 异烟肼(Isoniazid-INH) 发现年 1952 发现人 Fox
术后并发症：支气管胸膜瘘；脓胸；结核播散。 肺切除手术禁忌症：肺功能明显障碍；心功能不全；
合并肺外结核威胁生命；合并其他严重疾病。
肺结核的化学治疗
化学治疗的基本原则
各种抗结核药物的发现（1）
药 名 链霉素(Streptomycin-SM) 发现年 1944 发现人 Wacksman
对氨基水杨酸钠 (Acidum paraamino salicyri-cum-PAS) 氨硫脲(Thiacetazon-TB1)
肺结核病的外科治疗
一、压缩性外科疗法： 1、骨膜外塑胶球填充术。 2、胸膜外人工气胸术。 3、一侧膈神经麻痹术。 4、胸廓改形术。 二、切除性外科疗法：包括一肺、一叶、一段 肺切除。
肺切除手术的适应症： 纤维干酪厚壁空洞；大于
4cm 的球形病灶；一侧肺损坏；结核性支气管扩张； 疑似肿瘤病变；反复咯血；结核性脓胸。
45
30 7 2 3.5 0 0
卷曲霉素
吡嗪酰胺
1.0
2.0
0
10-15
0
8-11
几种主要抗结核药的作用分级
等级 高 中 低 H:异烟肼 E:乙胺丁醇 早期杀菌 H E、R S、Z、T R:利福平 S:链霉素 灭菌作用 R、Z H S、E、T Z:吡嗪酰胺 T:胺硫脲 防止耐药产生 H、R E、S Z、T
肺结核病的疗养时代
家庭疗养
1887年英国医生 Philip 在爱丁堡首先提 出 开 展 “ 防 治 所 治 疗 法 ” （ Dispensary method)，对肺结核病人进行家庭随访，指导 病人家庭疗养和隔离，取得一定“效果”。 因此，肺结核病人的疗养和隔离作为当时的 一种治疗方法倍受人们关注。
环丝氨酸(Cycloserin-CLS)
卡纳霉素(Kanamycin-KM) 乙硫异烟胺(Ethionamide-1414th)
1955
1957 1957
Harned
梅泽 Libermann
卷曲霉素(Capereomycin-CPM)
利福霉素(Rifamycin-Rifupin-RFP)
1961
1966
肺结核病治疗
中国疾病预防控制中心 结核病预防控制中心 苏建年
肺结核病治疗四个阶段
一、肺结核病的疗养时代。 二、肺结核病萎陷疗法与外科治疗。 三、肺结核病的化学治疗与不住院治疗。 四、短程化疗与不住院全程督导治疗。
肺结核病治疗的基本原则
一、治愈病人 二、防止重病人死亡 三、防止产生合并症并引起肺广泛的损坏 四、防止复发 五、防止（继发）耐药发生 六、切断结核菌传播、保护健康人群
住院疗养
为了真正达到隔离目的，十九世纪八十年代， 德国人 Brehmer 提出用“休息和营养”方法来治疗 肺结核病人。随后逐渐发展成为“休息、营养、空 气、阳光”的住院疗养方法。强调必须设有足够的 疗养床位数，1940年 Chadwick 主张一个地区的床 位数应达到一年内结核病死亡人数的 2-2.5倍。当时 各国结核病床位数与死亡人数的比例分别是：英国 2.1:1 、 日 本 2.2:1 、 美 国 3:1 、 德 国 4:1 、 加 拿 大 5.1:1:、丹麦6.1:1、荷兰7.2:1。
Herr 日本
氟嗪酸（Ofloxacin)
1981
结核病化学疗法生物机理杀菌与灭菌
抗结核药物联合方案
杀死细胞外、内、中性、酸性 环境中快速繁殖的细菌
细胞外A菌群 炎症病灶中的B菌群
消灭细胞内、外酸性或中性环境 缓慢生长或间断繁殖的细菌
结核结节、干酪炎症pH5-5.5的B菌群 巨噬细胞内pH＜5.5的B菌群 细胞内、外的C菌群 消灭细胞外、内“顽固”菌
几种抗结核药在巨噬细胞内达到 最小抑菌浓度(MIC)的倍数
药物 异烟肼（快乙酰化）
剂量 (克)
0.45
达到MIC的倍数
3小时 50 6小时 8
异烟肼（慢乙酰化）
利福平 乙硫异烟胺 乙胺丁醇 环丝氨酸 链霉素 卡那霉素
0.45
0.6 0.5 1.2 0.5 1.0 1.0
90
60 5 3 4.5 3.5 0
药物高峰血浓度决定治疗效果 并为“顿服”提供依据
Gangadharam在对异烟肼的研究中发现有五个因素与 治疗效果有关： 1、异烟肼服后6小时血清浓度 2、血清浓度维持在0.2微克/毫升以上的时间 3、高峰血浓度数值 4、血清浓度维持在1微克/毫升以上的时间 5、血清浓度在0.2微克/毫升所包括的范围 其中第 3 条最重要，它决定“顿服”比“分服”更有 效。
杀死细胞外、内快速繁殖菌
治愈
复发
化学药物的的杀菌作用取决于 病变中细菌的代谢状态
1978年Mitchison等实验观察到结核病病变有四种菌群： A 菌群：生长、繁殖旺盛，对药物敏感。 B 菌群：处在不良环境（如细胞内、酸性环境），代 谢、繁殖缓慢，抗结核药物对其作用较小。 C 菌群：大部分时间处于代谢低下或静止状态（此时 结核菌对药物不敏感），但可发生突然暂短的生长 繁殖（此时抗结核药可以将其杀死）。 D 菌群：几乎完全处于休眠状态，抗结核药对其不起 作用。