胃肠道息肉的诊断和处理

胃肠道息肉的诊断和处理
消化道是息肉的好发部位，多发于中老年人。

息肉很少引起症状，较少产生出血和梗阻，往往不易被发现，多数是体检或检查其他疾病时发现的。

70年代后，X线、B超以及内窥镜等检查技术的进步，消化道息肉的发现率大大增加，发现率>10%，对胃肠道息肉的诊断和处理，逐渐成为了消化内镜医师的临床日常工作。

胃肠道息肉（Polyps）是指在胃肠道粘膜局限性增生形成的隆起肿物，从发生部位上分为：食管、胃、十二指肠、小肠、结肠和直肠息肉；形态上分为：广基（Sessile）和带蒂（Pedunculated）；组织学上分为：炎性（Inflammatory）或假性息肉（Pseudo-adenoma）、增生性（Hyperplastic）、腺瘤性（Adenomatous）、错构瘤性（Hamartomatous）等。

1 胃息肉
1.1 分类
多发于中年，发病率0.6%～10%，一般位于胃窦和胃体部，也可发生在胃底或其它部位，通常是单个，也可是多个，广基或带蒂，息肉直径从几毫米到几厘米，但大多<2 cm。

内镜下肉眼胃息肉形态学分类常用日本山田法[1]，分为4型（图1）。

I型最多见，息肉形态呈无蒂半球形，息肉隆起与胃黏膜间角>90°，色泽与周围黏膜相似或稍红；II型息肉呈无蒂半球形，息肉隆起与胃黏膜间角<90°，表面较红，中央可见凹陷；III型息肉无蒂，表面不规则，呈菜花样、山脉状或棒状，息肉与黏膜间角<90°，好发于窦部幽门区；IV型息肉有蒂，长短不一，表面光滑，可有糜烂或颗粒状。

IV型息肉的癌变率高达25.7%。

胃息肉病理组织学分3类：（1）炎性假性息肉，炎症反应致黏膜上皮再生，组织学结构为血管和纤维细胞，伴大量炎性细胞侵润；（2）增生性息肉，约占所有胃息肉中的75%，是炎症反应引起以腺体增生形成的粘膜结节，直径一般<1 cm，较大的息肉则有蒂，多伴有胃酸缺乏、萎缩性胃炎或肠上皮化生。

有报道发现增生性胃息肉病人79%有萎缩性胃炎[2]，1.5%～3.0%的增生性息肉有恶变可能，与其含有腺瘤成分有关；
（3）腺瘤性息肉，约占胃息肉的10%左右，再分为管状、绒毛状及混合性腺瘤3种，以绒毛状腺瘤的恶变率最高。

一般位于胃窦，多为单个，广基或带蒂。

来自粘膜腺上皮，有形成乳头状的倾向。

显微镜下腺瘤表现为不典型腺体组成的假复层上皮，有不同程度的多型性及分裂象。

腺瘤性息肉作为癌前病变，其恶变率为6%～75%，恶变与息肉直径大小有关，直径超过2 cm被认为是腺瘤性息肉可能恶
（华中科技大学同济医学院附属协和医院消化科，武汉，430022）
任宏宇 综述 刘俊 审校
REN Hong-yu LIU Jun
作者简介：
任宏宇，1999-2002年美国芝加哥大学博士后，副教授。

主要研究方向为胃肠道免疫，专于临床消化系疾病诊治。

变的关键指标之一[5]。

少见的基底腺息肉是胃良性小囊性息肉，病理学为错构瘤，在常规内镜的检出率为0.1%～1.0%左右，定期随诊无恶变的报道。

1.2临床表现
胃息肉一般无症状，可出现上中腹不适。

如息肉邻近幽门部位，可出现梗阻症状。

息肉表面糜烂溃疡时，可发生间歇性或持续性出血，导致黑便、缺铁性贫血等。

1.3 诊断方法
钡餐检查可见到边界清楚的圆形透亮阴影，偶见息肉蒂的条状透亮区与息肉相连，可随推挤而移动。

胃镜的诊断价值更高，可直接观察息肉的部位、数目、大小和形态等。

同时，通过超声内镜判断息肉在胃壁生长侵犯的深度，以评价治疗与
否和治疗方法，并作活组织检查或切除。

a 山田I 型息肉
b 山田型II 型息肉
c 山田III 型息肉
d 山田IV 型息肉
图1 a ～d 胃息肉形态学分类日本山田法示例
2 结、直肠息肉结、直肠息肉（图2）发生率较胃和小肠息肉高，结肠镜检查为其主要诊断方法。

Morson 组织学分类已被广泛应用，总体上先将大肠息肉分成非肿瘤性和肿瘤性，其中非肿瘤性分为炎症性和增生性，肿瘤性有腺瘤性和错构瘤性（表1）。

国内报告结、直肠息肉以腺瘤性息肉最为常见。

2.1 非肿瘤性息肉
2.1.1 增生性息肉（Hyperplastic Polyps）
也称化生性（Metaplastic）息肉。

是非肿瘤性结、直肠息肉中最多见的[3]。

发生原因尚不清楚。

可见于各种年龄；男女性无差
图2a ～
d 结、直肠息肉不同形态的息肉
d 广基息肉
c 短蒂（亚蒂）息肉
b 细长蒂息肉
a 粗长蒂息肉
表 1 全国大肠癌病理专业协作组的息肉分类方案
单发 多发肿瘤性 腺瘤 腺瘤病
腺管状 家族性多发性腺瘤病 绒毛状 Gardner 综合征 混合性 Turcot 综合征
散发性腺瘤病（多发性腺瘤）错构瘤性 Peutz-Jephers 息肉 Peutz-Jephers 综合征幼年性 幼年性息肉 幼年性息肉炎症性 炎症性息肉 假息肉病增生性 增生性息肉 多发性增生性息肉其他 粘膜肥大性赘生物 Cronkhite-Canada 综合征
炎性纤维增生性息肉
d
别。

组织学上表现为腺上皮呈乳头状，隐窝伸长，无异形细胞。

通常为多发性广基小息肉。

一般直径<3 mm的息肉中90%为增生性，通常无症状往往在结肠镜检查时才发现，表现为与周围正常粘膜颜色相仿的半球形小息肉。

常以活组织检查与肿瘤性息肉相鉴别。

2.1.2 炎症性息肉（Inflammatory Polyps）
炎症性息肉为炎症引起的上皮再生，亦称假性息肉（Pseudopolyps）。

常见于溃疡性结肠炎及其他肠道炎性病变。

临床表现为腹痛和腹泻，常为多发性，息肉小而无蒂，无恶变倾向，应针对原发病进行药物治疗，假性息肉不需手术治疗。

2.2 肿瘤性息肉
直肠、结肠肿瘤性息肉较消化道其他部位多见。

组织学分为：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤等良性瘤，需与原位癌、浸润癌等恶性肿瘤鉴别。

2.2.1 管状腺瘤（Tubular Adenomas）
占直肠、结肠息肉的60%～80%[3]。

发生率随年龄而增高，无性别差异性。

腺瘤在结、直肠各段均可发生，约70%位于乙状结肠和直肠。

多数为单发，多发也不少见。

生长早期管状腺瘤小而无蒂，逐渐增大形成细蒂。

管状腺瘤多呈圆形或卵圆形，表面如草莓，质韧。

一般<1.5 cm直径。

瘤体主要成分为管状腺体组织。

约15%腺瘤中可见到绒毛状成分。

随着瘤体的增大，出现绒毛状成分也更多。

当瘤体内绒毛状成分超过25%时，为混合性腺瘤（Tubulo-villous Adenoma）。

临床表现为便血，一般为小量，可引起贫血；偶尔有大量出血，可间歇性腹痛，甚至引起肠套叠。

直肠低位的带蒂息肉有可能随排便而脱出肛门。

多数病人无症状而是在钡剂灌肠或肠镜检查时偶然发现的。

2.2.2 绒毛状腺瘤（Villous Adenomas）
也称乳头状瘤。

80%～90%位于结肠镜可达到的范围，1/3～1/2病人可由直肠指检扪及[3]。

发病年龄为60～79岁，50岁以下者罕见。

绒毛状腺瘤广基、质软，扪及似天鹅绒感觉。

瘤体色泽与邻近粘膜相同。

通常绒毛状腺瘤比管状腺瘤体积大，直径达2～5 cm，甚至可占据整个肠腔。

一般表面覆有粘液。

镜检时见很多狭长的绒毛突出，中央为间质，外覆一层柱状上皮细胞。

事实上，乳头状瘤其中约1/4为原位癌，1/4为浸润癌，仅1/2为良性。

临床表现常见大便带血或习惯改变。

腺瘤位于直肠时可有粘液便、排便不净或肿块脱出肛门外等。

可有腹泻或便秘。

有很多人可无症状。

绒毛状腺瘤复发率和癌变率高，应连同肿瘤周围部分黏膜和瘤体一并切除。

如病理为浸润癌，按癌施行根治性手术切除。

3 食管、十二指肠息肉、小肠息肉
3.1 食管息肉（图3）
其发病率占食管良性肿瘤的第二位，仅次于食管平滑肌瘤，分类同胃息肉。

一般无症状，息肉较大时可有吞咽梗阻感。

X线检查可见边缘光滑的充盈缺损，随吞咽和呼吸运动。

内镜检查可确定形态、大小和部位；超声内镜有助于了解息肉生长的深度，选择治疗的方法。

3.2 十二指肠息肉
十二指肠息肉多发生于降部，病理组织学分类与胃息肉相似。

见于年龄40～60岁，男女发病率基本相等。

该部位息肉生长常与胆胰引流关系密切，十二指肠肠腔相对较小，常引起各种症状。

常见临床表现有上腹痛、上消化道出血、体重下降、腹部不适、恶心呕吐及黄疸等，少数绒毛状腺瘤可引起腹泻，息肉压迫胰管可引起急性胰腺炎等。

X线钡餐检查能发现较大的息肉，十二指肠低张造影能进一步提高病变的检出率，绒毛状腺瘤呈特异性的“肥皂泡”征[3]。

内镜下息肉表面常较光整，需与息肉相鉴别的十二指肠隆起病变有，（1）肿瘤：
多为良性，隆起粘
图3 食管息肉
膜与周围组织色泽相似，之间可有皱壁，基底较宽，一些隆起顶部有糜烂或溃疡。

常见平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等；（2）布氏腺增生：隆起的顶部有凹陷，可有粘液分泌；（3）胃上皮化生、胃粘膜异位：病变多呈小隆起，偶有明显隆起呈息肉样；（4）囊肿：十二指肠降部有时可见囊肿，多为半透明状，触之柔软。

3.3 小肠息肉
小肠息肉少见，可为单个或多个，单个小肠息肉常为腺瘤。

临床表现为隐性出血或腹痛，长期出血可致缺铁性贫血。

腹痛可因息肉糜烂刺激肠壁引起痉挛，亦可由于息肉引起肠套叠，一般多为慢性间歇性发作。

钡餐检查多难以发现，小肠灌钡法（Enteroclysis）[4]可提高阳性率。

以往很多病例有赖剖腹探查才能明确诊断，目前可通过胶囊内镜或小肠内镜检查来确诊。

4 胃肠道息肉病综合征（错构瘤息肉综合征）
其息肉生长呈非肿瘤性而有肿瘤样增殖特征，由无规律的混合组织增生累及肠黏膜。

4.1 Peutz-Jeghers综合征（黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征）[4]
即黑斑息肉病，是一种少见的常染色体显性遗传疾病，常在10岁前发病，患者肠息肉有2%的癌变率，肠外恶性肿瘤的发病率可高达10%～30%。

癌变年龄常<35岁。

主要表现为胃肠道，尤其是小肠多发性息肉以及皮肤黑色素沉着，色素沉着多见于口唇及其四周、颊部、面部、手指皮肤，偶见于肠粘膜，但也有色素沉着局限在躯干及四肢者。

色素可呈黑、棕褐、灰、蓝等色。

极少数病人仅有肠息肉而无色素沉着。

该病为罕见疾病，典型症状为反复发作腹部绞痛伴便血，息肉主要位于空肠和回肠，但亦可见于胃肠道的任何部位，息肉一般较大，多发，
直径可达2～3 cm，组织结构是错构瘤，诊断可根据特征性口唇、皮肤黑斑和典型的临床表现：腹部绞痛、便血、贫血等应考虑此病。

可行胃肠道钡餐或小肠灌钡法检查肠道有无息肉。

病理切片证实为错构瘤可确诊该病。

如无明显症状，对本病的处理为长期观察，但当出现肠套叠，肠梗阻或大量肠道出血时需外科手术。

4.2 幼年性息肉病综合征
均见于10岁以下的儿童，是青少年最常见的息肉，一般为单个息肉，少于10%的患儿可有3或4个息肉。

3/4以上位于直肠内，可发生于整个结肠。

大多有蒂，表面光滑，樱桃红色。

直径从几毫米到2～4 cm。

幼年型息肉为错构瘤性。

镜下可见充满粘液的囊性扩张，所以称潴留性（Retension）息肉或粘液性（Mucous）息肉。

临床表现为出血或腹部绞痛，腹痛是肠蠕动推动息肉，牵拉息肉蒂部所致。

有些患儿的息肉可脱出肛门外。

肠套叠发生较少。

无恶变倾向，宜早切除得到组织学诊断并消除症状。

切除后，一般不再复发。

该症据发病的特点分为：（1）幼年性结肠息肉病（Juvenile Polyposis Coli，JPC）：无家族史，平均发病年龄是6岁。

主要临床表现是消化道出血，常伴有贫血、低蛋白血症，营养不良和生长迟缓。

多伴有先天性肠道畸形，如肠旋转不良、脐疝等。

可同时存在腺瘤性息肉；
（2）家族性幼年性结肠息肉病（Familial Juvenile Polyposis Coli，FJPC）：有家族史，系常染色体显性遗传。

常见症状为直肠出血、直肠脱垂和生长迟缓。

大部分病人的息肉呈典型的错构瘤特征，但少数合并腺瘤性息肉。

有恶变倾向。

当该病息肉不仅发生于大肠，同时还有胃或空肠息肉，单独或与大肠息肉并存，称家族性全身性幼年性息肉病（Familial Generalized Juvenile Polyposis，FGJP）。

4.3 家族性结肠息肉病（Familial Polyposis Coli）
是一种罕见的遗传性疾病（图4）[5]，是常染色体显性遗传病，男女均可发病，向后代遗传的比例为50%，在总人群中发病率不高，病人在出生时无结、直肠息肉。

多数在15岁以后开始出现息肉，随着年龄的增长而渐增多。

典型病例可见结肠和直肠出现数百甚至成千只息肉，多数为广基，也可有蒂，以直肠内最为常见，且密集，其次为乙状结肠和盲肠、升结肠。

小肠内通常无息肉。

息肉的组织学结构为腺瘤，可同时有腺癌。

一般发病初期无症状。

往往因腹部不适、腹痛、大便带血或带粘液、大便次数增多而就诊。

有明显的恶变趋向，如有家族病史，钡剂灌肠或肠镜检查示多发性息肉，加上活组织检
查证明为腺瘤即可明确诊断。

治疗的则为切除已开始生长息肉的结肠或其上皮。

方法很多，宜根据病人年龄、病理情况和医师经验综合考虑。

4.4 Gardner综合征
是一种伴有骨和软组织肿瘤的肠息肉病，该病患者的骨和软组织肿瘤常先于肠息肉出现，一般认为由常染色体显性遗传引起，其息肉性质和分布与家族性结肠息肉病相似，但息肉数目较少（<100 枚），体积较大。

有高度癌变的倾向，癌变发生的年龄较晚。

骨瘤主要见于头颅、上下颌、蝶骨和四肢长骨；软组织肿瘤可为皮脂囊肿、脂肪瘤、纤维肉瘤、平滑肌瘤等。

患者有甲状腺、肾上腺、十二指肠壶腹部癌变的倾向。

因此，对有Gardner综合征阳性家族史者体检发现有骨或软组织肿瘤，应作结肠镜检查。

治疗与家族性息肉病相同。

4.5 Turcot综合征[6]
是一种少见遗传性疾病，常伴有中枢神经系统肿瘤，如脑或脊髓的胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤，也称为胶质瘤息肉病综合征。

该病患者具有家族性结肠腺瘤病伴有其它脏器的肿瘤的特点，其结肠腺瘤的癌变发生率高，多在青少年时发生癌变而死亡。

4.6 Cronkhite-Canada综合征[7]
为错构瘤性，基本特点有：（1）息肉分布于整个胃肠道；（2）具有脱发、指甲营养不良和色素沉着等外胚层病变；（3）无息肉病家族史；（4）成年发病。

常见症状为腹泻，大便量较多，含脂肪或鲜血，明显体重减轻，其次为腹痛、厌食、乏力、呕吐、性欲和味觉减退。

实验室检查有贫血、低白蛋白血症、吸收不良和电解质紊乱。

有恶变可能，病情一般较重，预后差。

内科治疗主要是对症支持，补液、补充营养物质，保持水电解质平衡，少数患者进经皮质激素、抗生素和外科肠段切除使病情得到缓解。

外科手术治疗适于并发症严重者，如大量出血、脱垂、肠套叠、肠梗阻和恶变者或病变肠段较短者。

5 胃肠道息肉的内镜下治疗处理
一般认为消化道息肉系恶变率较高的疾患，属癌前病变之一，特别是直、结肠息肉及胃息肉恶变的倾向更高。

息肉的癌变率因息肉的种类而异：肿瘤性息肉易癌变，有异型性、增生性息肉癌变率也较高；多发性息肉>2 cm，病程在两年以上者恶变率较高；乳头状腺瘤恶变率高。

胃肠道息肉的内科
治疗处理分3步进行：即内镜下的息肉切除、病理组织学检查和定期随访监测。

进行内镜（胃镜、肠镜）下的息肉切除，是防止其癌变十分有效的措施，内镜下治疗息肉的方法有[2]：圈套器高频电凝电切、氩气喷灼、激光或电灼、微波治疗、注射摘除、冷冻疗法等。

息肉圈套切除是最广为使用的方法，适应证为：（1）息肉直径 <2.0 cm，超声内镜检查证实息肉生长未穿过黏膜肌层；（2）活检确诊是腺瘤或呈恶性，应予完全切除；（3）>2.0 cm的腺瘤，尤其基底宽位于胃窦部者、有恶变危险，应连同周围粘膜与息肉一并切除。

对单发或少数球状<0.5 cm小息肉以热活检钳摘除，多发半球状小息肉予电凝切除，10枚以上的息肉应分期治疗；而引起腹痛、出血、梗阻的较大息肉为手术适应证，应进行胃或肠部分切除。

息肉切除后的随访复查是十分重要，腺瘤性息肉切除后再生、复发的机率较高，多发性息肉容易漏诊和漏切。

一般认为，单发腺瘤性息肉切除术后，第一年随访复查一次，如检查阴性者则每3年随访复查一次。

多个腺瘤切除或腺瘤>2 cm伴有不典型增生，则3～6个月随访复查一次，阴性则为1年复查一次，连续两次阴性者则改为3年复查一次，随访复查时间不少于15
年。

图4 家族性结肠息肉病
1 T. Yamada，H. Fukutomi.Protruding lesions of
the stomach[J].I To CHYOU（Japanese），1966，1：145-150.
2 Larghi A，Waxman I.Endoscopic mucosal
r e s e c t i o n ： t r e a t m e n t o f n e o p l a s i a [J ].Gastrointest Endosc Clin N Am，2005，15（3）：431-454.
3 Barnard JA.Gastrointestinal polyps and polyp
syndromes in adolescents[J].Adolesc Med Clin，2004，15（1）：119-129.
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central nervous system associated with familial polyposis of the colon：report of two cases[J].Diseases of the Colon and Rectum，Philadelphia，1959，2：465-468.
7 Cronkhite LW，Canada WJ.Generalized gastrointestinal polyposis：
An unusual syndrome of Polyposis，pigmentation，alopecia and onychotrophia[J].N Engl J Med，1955，252：1011-1015.
1. 掌握胃肠道息肉的分类。

2.掌握结、直肠腺瘤性息肉的临床表现及治疗方法。

3.熟悉需与十二指肠息肉相鉴别的十二指肠隆起性病变。

1.胃肠道息肉从组织学上分为：________或 ________、________、________、________等。

2. Cronkhite-Canada 综合征基本特点有（ ） A.息肉分布于整个胃肠道 B.具有脱发、指甲营养不良和色素沉着等外胚层病变 C.无息肉病家族史 D.成年发病 E.以上都不对
3.需与息肉相鉴别的十二指肠隆起病变有（ ） A.肿瘤 B.布氏腺增生 C.胃上皮化生、胃粘膜异位 D.囊肿 E.以上都不对
O T。