胃肠道息肉的诊断和处理

胃肠道息肉的诊断和处理

消化道是息肉的好发部位，多发于中老年人。息肉很少引起症状，较少产生出血和梗阻，往往不易被发现，多数是体检或检查其他疾病时发现的。70年代后，X线、B超以及内窥镜等检查技术的进步，消化道息肉的发现率大大增加，发现率>10%，对胃肠道息肉的诊断和处理，逐渐成为了消化内镜医师的临床日常工作。胃肠道息肉（Polyps）是指在胃肠道粘膜局限性增生形成的隆起肿物，从发生部位上分为：食管、胃、十二指肠、小肠、结肠和直肠息肉；形态上分为：广基（Sessile）和带蒂（Pedunculated）；组织学上分为：炎性（Inflammatory）或假性息肉（Pseudo-adenoma）、增生性（Hyperplastic）、腺瘤性（Adenomatous）、错构瘤性（Hamartomatous）等。

1 胃息肉

1.1 分类

多发于中年，发病率0.6%～10%，一般位于胃窦和胃体部，也可发生在胃底或其它部位，通常是单个，也可是多个，广基或带蒂，息肉直径从几毫米到几厘米，但大多<2 cm。内镜下肉眼胃息肉形态学分类常用日本山田法[1]，分为4型（图1）。

I型最多见，息肉形态呈无蒂半球形，息肉隆起与胃黏膜间角>90°，色泽与周围黏膜相似或稍红；II型息肉呈无蒂半球形，息肉隆起与胃黏膜间角<90°，表面较红，中央可见凹陷；III型息肉无蒂，表面不规则，呈菜花样、山脉状或棒状，息肉与黏膜间角<90°，好发于窦部幽门区；IV型息肉有蒂，长短不一，表面光滑，可有糜烂或颗粒状。IV型息肉的癌变率高达25.7%。胃息肉病理组织学分3类：（1）炎性假性息肉，炎症反应致黏膜上皮再生，组织学结构为血管和纤维细胞，伴大量炎性细胞侵润；（2）增生性息肉，约占所有胃息肉中的75%，是炎症反应引起以腺体增生形成的粘膜结节，直径一般<1 cm，较大的息肉则有蒂，多伴有胃酸缺乏、萎缩性胃炎或肠上皮化生。有报道发现增生性胃息肉病人79%有萎缩性胃炎[2]，1.5%～3.0%的增生性息肉有恶变可能，与其含有腺瘤成分有关；

（3）腺瘤性息肉，约占胃息肉的10%左右，再分为管状、绒毛状及混合性腺瘤3种，以绒毛状腺瘤的恶变率最高。一般位于胃窦，多为单个，广基或带蒂。来自粘膜腺上皮，有形成乳头状的倾向。显微镜下腺瘤表现为不典型腺体组成的假复层上皮，有不同程度的多型性及分裂象。腺瘤性息肉作为癌前病变，其恶变率为6%～75%，恶变与息肉直径大小有关，直径超过2 cm被认为是腺瘤性息肉可能恶

（华中科技大学同济医学院附属协和医院消化科，武汉，430022）

任宏宇 综述 刘俊 审校

REN Hong-yu LIU Jun

作者简介：

任宏宇，1999-2002年美国芝加哥大学博士后，副教授。主要研究方向为胃肠道免疫，专于临床消化系疾病诊治。

变的关键指标之一[5]。少见的基底腺息肉是胃良性小囊性息肉，病理学为错构瘤，在常规内镜的检出率为0.1%～1.0%左右，定期随诊无恶变的报道。1.2临床表现

胃息肉一般无症状，可出现上中腹不适。如息肉邻近幽门部位，可出现梗阻症状。息肉表面糜烂溃疡时，可发生间歇性或持续性出血，导致黑便、缺铁性贫血等。1.3 诊断方法

钡餐检查可见到边界清楚的圆形透亮阴影，偶见息肉蒂的条状透亮区与息肉相连，可随推挤而移动。胃镜的诊断价值更高，可直接观察息肉的部位、数目、大小和形态等。同时，通过超声内镜判断息肉在胃壁生长侵犯的深度，以评价治疗与

否和治疗方法，并作活组织检查或切除。

a 山田I 型息肉

b 山田型II 型息肉

c 山田III 型息肉

d 山田IV 型息肉

图1 a ～d 胃息肉形态学分类日本山田法示例

2 结、直肠息肉结、直肠息肉（图2）发生率较胃和小肠息肉高，结肠镜检查为其主要诊断方法。Morson 组织学分类已被广泛应用，总体上先将大肠息肉分成非肿瘤性和肿瘤性，其中非肿瘤性分为炎症性和增生性，肿瘤性有腺瘤性和错构瘤性（表1）。国内报告结、直肠息肉以腺瘤性息肉最为常见。 2.1 非肿瘤性息肉

2.1.1 增生性息肉（Hyperplastic Polyps）

也称化生性（Metaplastic）息肉。是非肿瘤性结、直肠息肉中最多见的[3]。发生原因尚不清楚。可见于各种年龄；男女性无差

图2a ～

d 结、直肠息肉不同形态的息肉

d 广基息肉

c 短蒂（亚蒂）息肉

b 细长蒂息肉

a 粗长蒂息肉

表 1 全国大肠癌病理专业协作组的息肉分类方案

单发 多发肿瘤性 腺瘤 腺瘤病

腺管状 家族性多发性腺瘤病 绒毛状 Gardner 综合征 混合性 Turcot 综合征

散发性腺瘤病（多发性腺瘤）错构瘤性 Peutz-Jephers 息肉 Peutz-Jephers 综合征幼年性 幼年性息肉 幼年性息肉炎症性 炎症性息肉 假息肉病增生性 增生性息肉 多发性增生性息肉其他 粘膜肥大性赘生物 Cronkhite-Canada 综合征

炎性纤维增生性息肉

d

别。组织学上表现为腺上皮呈乳头状，隐窝伸长，无异形细胞。通常为多发性广基小息肉。一般直径<3 mm的息肉中90%为增生性，通常无症状往往在结肠镜检查时才发现，表现为与周围正常粘膜颜色相仿的半球形小息肉。常以活组织检查与肿瘤性息肉相鉴别。

2.1.2 炎症性息肉（Inflammatory Polyps）

炎症性息肉为炎症引起的上皮再生，亦称假性息肉（Pseudopolyps）。常见于溃疡性结肠炎及其他肠道炎性病变。临床表现为腹痛和腹泻，常为多发性，息肉小而无蒂，无恶变倾向，应针对原发病进行药物治疗，假性息肉不需手术治疗。

2.2 肿瘤性息肉

直肠、结肠肿瘤性息肉较消化道其他部位多见。组织学分为：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤等良性瘤，需与原位癌、浸润癌等恶性肿瘤鉴别。

2.2.1 管状腺瘤（Tubular Adenomas）

占直肠、结肠息肉的60%～80%[3]。发生率随年龄而增高，无性别差异性。腺瘤在结、直肠各段均可发生，约70%位于乙状结肠和直肠。多数为单发，多发也不少见。生长早期管状腺瘤小而无蒂，逐渐增大形成细蒂。管状腺瘤多呈圆形或卵圆形，表面如草莓，质韧。一般<1.5 cm直径。瘤体主要成分为管状腺体组织。约15%腺瘤中可见到绒毛状成分。随着瘤体的增大，出现绒毛状成分也更多。当瘤体内绒毛状成分超过25%时，为混合性腺瘤（Tubulo-villous Adenoma）。临床表现为便血，一般为小量，可引起贫血；偶尔有大量出血，可间歇性腹痛，甚至引起肠套叠。直肠低位的带蒂息肉有可能随排便而脱出肛门。多数病人无症状而是在钡剂灌肠或肠镜检查时偶然发现的。

2.2.2 绒毛状腺瘤（Villous Adenomas）

也称乳头状瘤。80%～90%位于结肠镜可达到的范围，1/3～1/2病人可由直肠指检扪及[3]。发病年龄为60～79岁，50岁以下者罕见。绒毛状腺瘤广基、质软，扪及似天鹅绒感觉。瘤体色泽与邻近粘膜相同。通常绒毛状腺瘤比管状腺瘤体积大，直径达2～5 cm，甚至可占据整个肠腔。一般表面覆有粘液。镜检时见很多狭长的绒毛突出，中央为间质，外覆一层柱状上皮细胞。事实上，乳头状瘤其中约1/4为原位癌，1/4为浸润癌，仅1/2为良性。临床表现常见大便带血或习惯改变。腺瘤位于直肠时可有粘液便、排便不净或肿块脱出肛门外等。可有腹泻或便秘。有很多人可无症状。绒毛状腺瘤复发率和癌变率高，应连同肿瘤周围部分黏膜和瘤体一并切除。如病理为浸润癌，按癌施行根治性手术切除。

3 食管、十二指肠息肉、小肠息肉

3.1 食管息肉（图3）

其发病率占食管良性肿瘤的第二位，仅次于食管平滑肌瘤，分类同胃息肉。一般无症状，息肉较大时可有吞咽梗阻感。X线检查可见边缘光滑的充盈缺损，随吞咽和呼吸运动。内镜检查可确定形态、大小和部位；超声内镜有助于了解息肉生长的深度，选择治疗的方法。

3.2 十二指肠息肉

十二指肠息肉多发生于降部，病理组织学分类与胃息肉相似。见于年龄40～60岁，男女发病率基本相等。该部位息肉生长常与胆胰引流关系密切，十二指肠肠腔相对较小，常引起各种症状。常见临床表现有上腹痛、上消化道出血、体重下降、腹部不适、恶心呕吐及黄疸等，少数绒毛状腺瘤可引起腹泻，息肉压迫胰管可引起急性胰腺炎等。X线钡餐检查能发现较大的息肉，十二指肠低张造影能进一步提高病变的检出率，绒毛状腺瘤呈特异性的“肥皂泡”征[3]。内镜下息肉表面常较光整，需与息肉相鉴别的十二指肠隆起病变有，（1）肿瘤：

多为良性，隆起粘

图3 食管息肉