5-1-混凝土试块委托书
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委托人
委托人的签名
检评依据
GB/T50081-2002
检测类别
委托送检
检测相关内容及工程部位
样品编号
强度等级及种类
成型日期Leabharlann 养护条件龄期
(d)
试压
日期
工程部位
所送样品强度等级
所送样品养护条件
样品状态
1.正常□，2.不正常□，3.符合检测要求□，4.不符合检测要求□
检测样品
1.留样□2.不留样□3.返还□4.不返还□
6.公司地址:济南市XXXXXXXXXXXXXXXX业务电话:0531-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXX检测试验有限公司
混凝土及砂浆试件抗压强度检测委托书
××年××月×日QS/B23 -5
委托单位
施工单位名称
委托编号
样品名称
砼试块
样品数量
1组（3块）
生产厂家
/
规格型号
所送样品尺寸
工程名称
工程名称，有楼号的写清楚楼号
工程代码
工程代码
见证单位
监理单位的全称
见证人
监理人的签名
通讯地址
工程地址电话：委托人电话
样品流向
检测一科□检测二科□
受理人
说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同。
3.若留备份样或要求返还样品，应在相关栏中予以注明。
4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
5.对检测报告若有异议，应与收到报告之日起15日内向检测单位提出
委托人的签名
检评依据
GB/T50081-2002
检测类别
委托送检
检测相关内容及工程部位
样品编号
强度等级及种类
成型日期Leabharlann 养护条件龄期
(d)
试压
日期
工程部位
所送样品强度等级
所送样品养护条件
样品状态
1.正常□，2.不正常□，3.符合检测要求□，4.不符合检测要求□
检测样品
1.留样□2.不留样□3.返还□4.不返还□
6.公司地址:济南市XXXXXXXXXXXXXXXX业务电话:0531-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXX检测试验有限公司
混凝土及砂浆试件抗压强度检测委托书
××年××月×日QS/B23 -5
委托单位
施工单位名称
委托编号
样品名称
砼试块
样品数量
1组（3块）
生产厂家
/
规格型号
所送样品尺寸
工程名称
工程名称，有楼号的写清楚楼号
工程代码
工程代码
见证单位
监理单位的全称
见证人
监理人的签名
通讯地址
工程地址电话：委托人电话
样品流向
检测一科□检测二科□
受理人
说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同。
3.若留备份样或要求返还样品，应在相关栏中予以注明。
4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
5.对检测报告若有异议，应与收到报告之日起15日内向检测单位提出