护理安全警示教育培训课件

事件1： 一患者做B超检查显示有尿，但患 者自述排不出，于早晨7点行导尿 术。晨会8点护士交班说：患者行 导尿术后无尿液排出。交班后到 患者床前查看，发现尿管和尿袋 内无尿液。检查后发现导尿管的 管道堵头未拔，拔出后，尿液顺 利排出。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
事件2：
患者常规输液，液体未滴完，护士拔 了针（情况一患者未挂输液卡，情况 二患者悬挂输液卡），发现还有液体 后给患者解释，并重新进行输液。
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责 任护士再次查对姓名、床号，进行输液 操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护 士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液 体滴完，查看巡视卡，拔针。
7、有一位年轻帅气的男性糖 尿病病人，饥饿难忍，很难 控制饮食，也就很难控制病 情，本人很痛苦。一天他和 一位护士交流：医生，求你 治好我的病吧。护士说：糖 尿病在世界上都治不了，我 有啥法。病人说：那我就得
9、在同一个病房住着两位年轻的女 病人。其中一位女病人的床位靠近 窗户，阳光照射进来，床上很热， 她和另一位女病人开玩笑：咱俩换 床吧。好吧。两个人换了过来。两 位女性病人同时需要输血，分别是 O型血和B型血。护士推着治疗车来 了，车上放着两袋血，一袋是O型 血，一袋是B型血。护士按印象中 的病人应该住的床位，麻利的为两 位病人输上了血。不一会儿，一位
事件6：
有个鼻中隔术后患者，主班护 士处理术后长期医嘱时只抄 写了一张输液卡，而未按医 嘱更改治疗单，而当天全科 总医嘱已核对过了，第二天， 第三天是休息日，主班都未
教训：1.处理医嘱时 要养成好习惯，先转抄各 种执行单，核对后再签字。 2.任何时候不要有侥幸心 理，查对制度不能走过场。
事件7： 有个护士上夜班，很忙， 给病人的脚上打上甘露醇， 也没巡视，到拔针时，病 人的注射部位都肿了，甘 露醇都输在血管外，也没
“病人以性命相托，我们 怎能不诚惶诚恐，如临深 渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医 学教育家张孝骞
•你在工作中的任何 一点疏忽都有可能 危害到自己和他人 的身体乃至生命。
护理不良事件：因护士责任心不强、 不执行操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻微伤害、 造成严重伤害，引发或未引发投诉 纠纷的事件。
事件3： 一位甲状腺术后的病人，感觉憋 闷，医生吩咐护士带其去走廊活 动，次日清晨，病人窒息死于床 上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。
事件4：
一老年男性，职工医院看病，医 生医嘱：青霉素试敏。护士严 格按操作规程配置了试敏液并 做了试敏。结果“阴性”。按 医嘱为病人静点青霉素。扎上 针不一会儿，病人感觉心慌、 心难受，呼吸费劲，护士赶紧 叫来了医生，医生诊断心脏问
防范措施 ：如果护士 忙得实在顾不上巡视，可 在输液时对病人及其家属 说：“输液处千万不能肿！ 否则会坏死！” 如此，若 输液处有渗漏，病人家属
事件8：非计划性拔管案 例分析
案例介绍：
患者，女，84岁，于2012年 11月11日，因言语不清伴左侧 肢体活动障碍5天入院，小便失 禁，给予保留导尿，导尿管标 识齐全。家属陪护一人。患者 于11月13日7:20突发烦躁，自 行将导尿管拔出。
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。 从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返， 病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没 有采取任何措施。
6、M玉和N玉二位患者同名不同姓。护士将M玉的
电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患 者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼 叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的 治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左 右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。 （M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患 者无不良反应。）
• 患者，女性，72岁，因慢性肾 功能不全入院治疗，在住院过 程中发生左心衰，给予紧急抢 救，抢救过程中静脉输液部位 发生渗漏，由于患者皮肤干燥 ，弹性性差，拔针揭胶布时将 皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
专家意见及点评：
事件9：揭胶布致皮肤破 损的案例分析
1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。 一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。 一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是 医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注 射。结果病人血压下降，再也没升上来。
提示：在青霉素过 敏试验结果阴性的人群当 中，仍然有7%的人有发 生过敏性休克的可能。
源自文库
事件5： 一位个体医生，用挺便宜的价 格买了一批“先锋霉素5号”。 一天，他病了，他躺在自己 诊所的诊察床上，自己为自 己静点他自己诊所的刚买的 “先锋霉素5号”。不一会儿 他夫人从里屋出来，发现丈
提示：护士有职业护士 证不假，但是，当不知道药 物的确切来源时，千万不要 随便为别人注射药物，出事 就糟糕了。 保护自己是最重要的。