重症新型甲流性肺炎

重症新型甲流性肺炎

【一般资料】

患者女性,27岁，

【主诉】

主因''发热伴咳嗽、咳痰、喘憋1周"于2012年12月12日入院。

【现病史】

患者1周前受凉、劳累及情绪激动后出现发热，体温最高达41°C,伴畏寒、寒战，伴咽痛、流黄脓涕、干咳,伴气短、喘憋，不能平卧，伴乏力、食欲不振、厌油腻，无双下肢水肿，无盗汗、咯血，无皮疹,发病当日于当地医院就诊。

【辅助查体】

行血常规示,白细胞(WBC)4、36xlO9/L,嗜中性粒细胞(N)65、9%,淋巴细胞(LY)26、8%, 血红蛋白(HGB)141g/L,血小板(PLT)185xl09/L o行胸片示，右上肺及左下肺可见斑片影。诊断考虑''肺炎"，先予''阿奇霉素"静点2天,后改为''盐酸莫西沙星"静点1天后症状无明显缓解, 喘憋较前进一

步加重「一般活动均受限。

1日前,于我院发热门诊就诊，不吸氧条件下血氧饱与度(Sp02)75%o iflL常规示,WBC2、

6xlO9/L,N73. 4%丄Y22、7%,HGB119g/L z PLT115xlO9/Le 生化示，白蛋白(ALB)27、3g/L, 天冬氨酸氨基转移酶(AST)65U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)36U/L,肌酸激酶(CK)918U/L,尿素氮(BUN)3、56mmol/L,肌肝(C「)70、l|jmol/L,Na+131、6mmol/L,K+3、lmmol/L,CI-99、

lmmol/Lo血气分析(储氧而罩吸氧，氧流量8L/min)示,pH7、431,动脉氧分压(PaO2)87. 4mmHg,

动脉二氧化碳分压(PaCO2)32、4mmHg,动脉血氧饱与度(S802)97、4%,剩余碱(BE)-l. 5mmol/L;B 型利尿钠肽(BNP)28、8pg/ml;降钙素原(PCT)O、54ng/mL

【诊断】

诊断考虑''社区获得性肺炎、I型呼吸衰竭"，予心电监护、持续储氧而罩吸氧，静点''甲泼尼龙、盐酸莫西沙星"治疗，症状较前略有缓解，为进一步诊治收入院。

患者自起病以来，神淸，精神弱,饮食、睡眠欠佳，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，体重无明显变化。

【既往病史】

既往体健，父亲及叔叔均患糖尿病。

【入院时查体】

体温36、5・C,脉搏95次/分,呼吸35次/分,血压105/80mmHg,神淸,精神弱，体型肥胖[体质指数(BMI)为34、29]a咽充血，双扁桃体I。肿大,全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双肺可

闻及支气管呼吸音及少许湿公式音。心率95次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未

触及。双下肢不肿。

【辅助检查】

血常规WBC 由2、60X109/L 上升至5、69xlO9/LJt中N66、4%〜81%丄丫13、2%〜27、2%,HGB116〜119g/L,PLT 由115xlO9/L 上升至314X109/L。

生化检查AST38〜89U/L,ALT36〜59U/L,CK先由入院时918U/L上升至1019U/L,后逐渐下降至83U/L,乳酸脱氢B(LDH)由747U/L下降至303U/L,疑丁酸脱氢酶(HBDH)由457U/L 下降至209U/L,ALB24、8〜28、8g/L° Na+、K+、Cl-水平在入院后升至正常,肾功能及胆红素均在正常范围内。PCT由0、54ng/ml下降至0、21ng/ml z C反应蛋白(CRP)4、39〜5、53mg/dl,凝血四项基本正常,D-二聚体(D-Dimer)2. 89mg/L。BNP28、8pg/mL

病原学(咽拭子)新型甲型H1N1流感病毒核酸检测(+),乙型流感病毒核酸检测(-),腺病毒核酸检测(-),EB病毒核酸检测(-),巨细胞病毒核酸检测(-),肺炎支原体核酸检测(-),肺炎衣原体核酸检测(-)。

影像学2012年12月12日,床旁胸片提示，双肺可见大面积斑片状密度增髙影(图1)；2012年12月18日，复查床旁胸片提示，双肺斑片状密度增髙影较前明显吸收(图2)。

【入院诊断】

重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肝功能不全、电解质紊乱、低钾低钠低氯血症、低蛋白血症。

【诊疗过程】

入院后，将患者储氧面罩吸氧改为无创呼吸机辅助通气ST模式,初始吸气相气道正压

(IPAP)16cmH2O,呼气相气道正压(EPAP)8cmH2O,氧流量20L/min z并根据血气分析结果下调至IPAP8cmH2O,EPAP4cmH2O,氧流量8L/min0于入院第6天改为储氧而罩吸氧，氧流量10L/min,l天后改为鼻导管吸氧，氧流屋4L/min.

予奥司她韦150mgbid 口服，抗流感病毒治疗7天;因想者入院时喘息症状明显，故临时应用甲泼尼龙80mg静点,解痉平喘及抗炎症反应治疗1次;因患者PCTO、54ng/ml,故予左氧氟沙星0、

5gqd静点，抗细菌感染治疗，同时予还原型谷胱甘肽1200mgbid静点，保肝治疗。患者转氨酶逐渐下降至正常。

因患者感染重，白蛋白较低，予静脉补充白蛋白并适当利尿，加强营养支持治疗。患者重症肺炎急性期，加用奥美拉卩坐40mgbid静点,抑酸、保护胃肠黏膜治疗。

入院第8天,复査想者咽拭子,甲型流感病毒核酸为阴性。

【点评】

杨骏医师

该病例特点为:①患者青年女性，既往体健,但有家族糖尿病史;②本次为急性起病，主要表现为咳嗽、咳痰、发热以及进行性加重得喘憋，外院予抗生素治疗无效;③患者体型肥胖；④查体咽充血，

双侧扁桃体I O肿大,双肺呼吸音粗，双肺可闻及支气管呼吸音及湿公式音;⑤ 辅助检查:血常规示白细胞及中性粒细胞减少，生化示肝功能受损，胸片示双肺大而积斑片影,PCT0、54ng/ml,尿常规示尿糖(++++);⑥在储氧而罩吸氧条件下，患者呼吸频率明显增快, 动脉血氧分压减低;⑦发病于流感季节。

综上思者入院后重症肺炎、ARDS诊断明确，考虑为流感病毒性肺炎可能性大，故予奥司她韦抗病毒、无创呼吸机辅助通气及高浓度吸氧、保肝及营养支持治疗。

入院时，患者喘憋症状明显，双肺布满湿公式音，故予甲泼尼龙80mg静点1次。在治疗同时，动态监测患者动脉血气、血常规及肝功情况。患者SpO2可维持在96%以上，动脉血氧分压可维持在90mmHg以上,喘憋等症状明显好转，逐渐将无创呼吸机辅助通气改为储氧面罩吸氧，最终患者康复出院。

曹彬医师

新型甲型H1N1流感病毒可以人传人，症状与普通流感相仿，大部分想者病情具有自限性。但孕妇、5岁以下儿童、有慢性基础疾病［尤其就是幔性阻塞性肺疾病(COPD)、心功能不全、慢性肾脏病等］、肥胖及老年人感染后易发展为危重症,病死率较高。在该患者得诊治过程中，可以总结出以下几点。

(1)氧疗。对于重症、危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者，在抗病毒、抗休克、抗感染、支持对症治疗外，氧疗尤其重要。

对有低氧血症、合并肺炎得患者，应动态监测血氧饱与度、血气酸碱度变化，及时给予氧疗，必要时机械辅助通气。该患者ARDS诊断明确，入院后予无创呼吸机辅助通气。对于ARDS患者，适当水平得呼气末正圧(PEEP)可使萎陷得小气道与肺泡再开放，使呼气末肺容捲增加;并可减少肺损伤与肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能与通气/血流比例，达到改善氧合与肺顺应性得目得。

(2)糖皮质激素得应用。糖皮质激素治疗重症流感患者，目前尚无循证医学依据。仅在危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎恵者出现髙热、感染性休克、ARDS等严重并发症或病程后期出现肺间质纤维化时，可使用小剂量、短疗程得糖皮质激素治疗，既可发挥其减轻炎症反应、减少肺内渗岀、肺纤维化、阻止向肺间质肺炎发展等作用及良好退热效果，同时又可避免因长期、大剂量糖皮质激素引起得严重副作用。

(3)奥司她韦得应用。在《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》中,对于成人新型甲型

H1N1流感病毒性肺炎得治疗为奥司她节75mgBid,疗程5天;但对于体重大于40kg者，推荐奥司她韦150mgBid.该患者体重为90kg,肾功正常,故予奥司她韦150mg,Bid;因患者为重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎，故将疗程延长至7天。因此，对于重症及危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者，在英经济状况允许得条件下，可将奥司她韦治疗疗程适当延长。

(4)抗生素得应用。通过既往对重症及危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者得诊治发现，在病程得后期多合并细菌感染，因此在治疗过程中，应监测PCT得变化，对于PCT升高者，应积极予抗生素以抗细菌治疗。