开发区残疾人基本康复服务家庭医生签约协议书
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乙方:残疾人姓名,残疾类别及等级,家庭住址联系电话,是否是建档立卡贫困户:是口,否口
为贯彻落实国家、省、市关于全面推进家庭医生签约服务的意见精神,将残疾人基本康复服务需求纳入家庭医生签约服务工作之中,提高残疾人基本康复服务覆盖面,实现残疾人“人人享有健康服务和康复服务”的目标,根据区残联、区卫计委商定意见,由甲方组织专业康复医生团队,按照精准康复服务内容和标准要求,为乙方提供基本的个性化康复评估和服务。现就甲乙双方的责任及有关事项签订协议如下:
一、乙方自愿原则
乙方自愿让甲方医生作为自己的签约康复医生,为乙方提供基本康复服务和生活自理能力训练服务。
二、甲方签约医生的责任
1.甲方医生要认真履职尽责,按照家庭签约医生工作的有关规定,为残疾人提供好基本康复服务和生活自理能力训练服务。
2.甲方医生要对乙方基本功能状况进行精准评估,制定精准的个性化康复服务措施和计划,并按照该计划提供好家庭康复指导或机构康复服务等工作。如果乙方功能状况已改善或康复,甲方要做好乙方生活指导工作。
3.甲方要为乙方建立一人一档的家庭医生签约服务康复档案,以备工作检查和第三方康复服务评估需要等。
三、甲方签约医生对乙方提供的基本康复服务
根据乙方康复需求,经过甲方评估,结合精准康复基本服务项目和内容,并经甲乙双方协商,甲方要为乙方提供以下康复服务:
(一)评估结果(附评估报告)
初期评估情况:行走不便生活不能完全自理
(二)服务项目:
(三)服务措施和计划
四、甲乙双方的配合和沟通
甲方签约医生要有爱心、耐心和责任心。要积极主动的为乙方提供精准有效的康复服务。乙方要自愿接受甲方的服务建议和计划,服从医生管理,配合签约医生做好康复训练等,并加强与签约医生的沟通,及时反馈身体功能状况,共同做好签约服务工作,早日康复,回归社会。
五、附则
1.本协议一式二份,签约机构一份,残疾人一份
2.本协议自签约之日起生效,有效期为一年,从年月日至年月日。期满后如无异议需要变动,本协议继续有效。
甲方(签章)乙方签字
签约医生签字:监护人签字:
年月日