事故调查处理方法课件

a.现场勘察
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调查方法
b.物证收集 c.人证材料收集
d.背景资料的收集
a.整理分析有关证据、资料
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事故调查分析
b.确定事故发生的时间、地点、经过 c.采用鱼刺图等方法确定事故的原因
d.事故责任分析
a.工程技术措施
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提出预防措施 b.教育培训措施
c.管理措施
a.事故基本情况
b.事故经过
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编制事故报告
c.原因分析 d.事故教训及预防措施
事故调查处理方法
2015.9.7
事故调查处理方法
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主要内容
o 事故调查处理方法
四不放过原则
o 事故分析法之鱼刺图法
基本概念 绘制方法 应用举例
事故调查处理方法
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事故调查与处理
事故调查处理方法
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事故调查与处理的意义
一切事故都可以预防!
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事故调查与处理
如何对一起事故进行充 分调查，以便：
制度及作业指导书有缺失等管理缺陷。 在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事
故的全部原因。 然后进行责任分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者；根据其在
事故发生过程中的作用，确定主要责任者，根据事故后果和事故责任者 应负的责任提出处理意见。
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事故调查与处理
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基本概念
o 来源：
➢ 鱼刺图（Fishbone chart）又称为鱼骨图、因果图或树枝图， 1953年由日本武城工业大学校长石川馨发明，因此也称为 “石川图”。该法主要应用于全面质量管理，其后移植到安 全分析中，成为一种重要的事故分析方法。
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基本概念
o 含义
➢ 鱼刺图是把系统中产生事故的原因及造成的后果所构成错综复 杂的因果关系，采用简明的文字和线条加以全面表示的方法。
机关、检察院以及工会派人组成。
企业：与“人、机、料、法、环”相关的人员均可以被邀请参加调
查组，比如安全管理部门、生产管理部门、设备工艺技术人员、HR 等。如有人员受伤的事故应有工会参与。
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事故调查与处理
o 事故调查分析规则
事故的直接原因一般是指人的不安全行为，物的不安全状态。 事故的间接原因是指技术和设计缺陷、教育培训不够、生产组织不合理、
➢ 表明管理层对安全的重视 ➢ 体现安全优先原则 ➢ 找到事故的根本原因 ➢ 最重要的是，吸取事故教训， 积极采取纠正和预防措施，防止 类似事故再次发生
那么问题来 了
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事故调查与处理
o 依据的法律法规、相关标准
中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 国务院493号令 无锡市生产安全事故报告和调查处理暂行办法 市政府93号令 企业职工伤亡事故调查分析规则 GB6442-86 企业职工伤亡事故分类标准 GB6441-86 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 GB6721—86 事故伤害损失工作日标准 GB/T15499—1995
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事故调查与处理Байду номын сангаас
o 伤亡事故分类
事故分成20个类别，包括物体打击、高处坠落、机械伤害、起 重伤害、车辆伤害、触电、火灾、爆炸、中毒和窒息等等。
轻伤：是指105个损失工作日以下的失能伤害。 重伤：是指105到6000个工作日以下的失能伤害。 死亡：统计为6000个损失工作日。 损失工作日的计算按《事故伤害损失工作日标准》进行计算。
重大事故，由事故发生地省级人民政府负责调查 较大事故，由设区的市级人民政府负责调查 一般事故，由县级人民政府负责调查
未造成人员死亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故 发生单位组织事故调查组进行调查。
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事故调查与处理
o 事故调查组人员组成
政府：事故调查组一般由安全生产监督管理部门、监察机关、公安
e.事故责任分析及对事故责任者的处理意见
f.附件
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事故调查与处理
o 事故调查处理“四不放过”原则：
事故原因未查清不放过 职工和群众未受到教育不放过 有关责任者未受到处理不放过 防范措施未落实不放过
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鱼刺图法
o 基本概念 o 绘制方法 o 应用举例
事故调查处理方法
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事故调查与处理
o 事故分级
特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直 接经济损失的事故；
重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者 5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者 1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
o 事故调查处理流程
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事故调查与处理
o 事故调查处理流程
序号
项目
主要要求
a.事故发生的时间、地点、经过、原因、责任情况
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调查内容
b.死伤者姓名、性别、年龄、工种、工龄、职称职务、受教育和技术培训 情况、伤势部位、死伤原因
c.人证、物证、旁证，事故前的情况、事故中的变化、事故后的状况
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头脑风暴法的应用
鱼刺图分析法倡导应用头脑风暴法，通过集思广益，发挥团队智慧，从各
种不同角度找出造成事故的所有原因。
让所有与会人员尽情表达，尽可能多而全地找出所有可能原因，对人的原因，宜从 行动而非思想态度面着手分析。
目标集中，想法越多越好。 独立思考，各抒己见。 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 禁止批评和评论，提倡自由思考发言。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩，以小组的集体利益为重，创造民主气氛。 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经 济损失的事故。
企业可以根据自身情况，还可以往下细分成轻度事故/事件、未遂事故/事件、可 记录事件、险肇事件、异常事件等。
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事故调查与处理
o 事故调查处理权限
特别重大事故，由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查 组进行调查
四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车
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鱼刺图分析方法
o 事故分析鱼刺图的要因通常采用以下6M。
Manpower
人力
环境
Mother-nature