颅脑损伤病人的护理

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1、硬膜外血肿：
指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间。
临床表现：
①意识障碍：典型有中间清醒期。
②颅内压增高及脑疝表现
处理：确诊后手术清除血肿。
2、硬脑膜下血肿：
血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分 急性、慢性硬膜下血肿。
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3、脑内血肿：
分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行
性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功
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【处理原则】： （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿： 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复：应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。
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四、颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又 是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可 引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑 内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、 亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）
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（2）生命体征 ： 病人伤后可出现持续的生 命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响 准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血 压。
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（3）瞳孔变化 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光 反射，对称性对判断病情和及时发现颅 内压增高危象非常重要。有无间接光反 射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。
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【小结】
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（三）头皮撕脱伤
是一种严重的头皮损伤，多因发辫受机械力牵 拉，是大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕 脱。 剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性 休克的发生，较少发生无颅骨和脑损伤。 处理原则； 包扎止血，防治休克；尽可能在伤 后6—8小时内清创，皮瓣移植。
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二、颅骨骨折
颅骨骨折指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构 改变。 临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否引起 脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、 颅内血肿及颅内感染。
能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”
确诊后，行手术清除术。
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【护理诊断/问题】
1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关 与脑损伤后意识不清有关 2. 清理呼吸道无效
3. 营养失调：低于机体需要量 ，与脑损伤后高代谢、呕吐、
高热等有关。
4. 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及
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（二）颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易 引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、 颅中窝、颅后窝骨折。
骨折部位 颅前窝 颅中窝 颅后窝 脑脊液漏 鼻漏 鼻漏或耳漏 无 瘀斑部位 可能累及的脑神经 嗅神经、视神经 面神经、听神经 少见
眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 乳突区（Battle征） 乳突部、咽后壁
应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分 ，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分 数越低表明意识障碍越严重。
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Glasgow昏迷评分法
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1 运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过神 2 无反应 1
• 颅脑损伤按部位分头皮损伤、颅骨骨折和脑 损伤；其病情的轻重，关键是否伴有脑损伤，脑 损伤按病情分脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。脑震 荡是暂时性脑功能障碍，一般无脑器质性损伤，处 理主要是对症、观察，防止继发颅内血肿发生。 脑挫伤应采取脱水等措施控制脑水肿发生，配合 抗炎、对症等处理，严密观察防止脑疝发生。颅 内血肿一旦确诊应尽早手术，清除血肿、止住出 血。颅脑损伤护理：着重观察神志、瞳孔、生命 体征和肢体活动等情况；注意体位；控制脑水肿、 加强营养；重症按昏迷病人的护理；防止出 血、感染、中枢性高热、废用综合征、应激 性溃疡、外伤性癫痫等并发症的发生。 33
头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体
征。
【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1—2周，适当
镇静、镇痛处理。
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（二）脑挫裂伤
脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫 痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【临床表现和诊断】: 1、意识障碍：最突出的表现，伤后立即出现。 2、局灶症状和体征 3、生命体征改变。 4、脑膜刺激征：头痛，恶心，呕吐 5、特殊类型：脑干损伤 6、诊断依“CT”和“MRI”检查
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【处理原则】 （一） 颅盖骨折： 1. 线性骨折： 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折： 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 （二） 颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。
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【护理评估】
1.健康史
2.身体状况 ：了解病人目前的症状、体征，判断 受伤严重程度。
第二节 颅脑损伤病人的护理
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颅脑损伤
颅脑损伤的定义：
指头部因遭受外来直接或间接暴力所造 成的损害。
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概述
颅脑损伤在平时、战时都比较常见，占 全身各部位损伤的10—20%， 仅次于四肢损 伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损 伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可 单独存在，也可合并存在，警惕可合并存在。 对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其 处理效果。
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严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁
止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。 密切观察有无颅内感染迹象。 根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素 （二）促进颅内外漏通道尽早闭合： 维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天 （三）病情观察： 有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征
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【健康教育】
（二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。
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（一）脑 震 荡
脑震荡为一过性脑功能障碍。
【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，
持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数
不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有
• 处理：
• ① 小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛， 24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。 ② 大的－穿刺抽血，加压包扎。 ③ 感染血肿－切开引流，防止扩散，应用抗生素。
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（二）头皮裂伤
多为锐器或钝器打击所致。
头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤 维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多 ，失 血性休克的发生。 现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。 着重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织 外溢，按开放性脑损伤处理。
①明确有无脑脊液漏。 ②了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，注 意有无骨折引起的继发性损伤。
3.心理社会状况
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【护理诊断】
1、有感染的危险：与脑脊液外漏有关。
2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后保健知识。 3、潜在并发症： 颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。
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【护理措施】
（一）防止颅内感染 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消 毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换， 记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免 颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。
长期卧床有关。
5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。
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【护理措施】 1、现场急救 (1)保持呼吸道通畅。 提问：该怎么做？
(2)妥善处理伤口
(3)防治休克： 提问：该怎么防？ (4)做好护理记录
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2、病情观察
（1）意识：传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、
昏迷和深昏迷五级。
Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反
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一、头皮损伤
1、头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、 腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。 2、特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组 织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。 3、头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱 伤三种。
表皮层 皮下组织 腱膜下 组织 颅骨骨膜
帽状腱膜
告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，
勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折， 一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损， 可在伤后半年左右作颅骨成形术。
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三、 脑损伤
【分类】 （一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：
开放性和闭合性脑损伤。
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颅骨骨折分类
按骨折部位：颅盖骨折
按骨折形态：线形骨折
颅底骨折
凹陷性骨折 闭合性骨折
按骨折是否与外界相通：开放性骨折
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【临床表现及诊断】
（一）颅盖骨折 1. 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警 惕脑损伤及颅内出血, “X”或“CT”可以确诊。 2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹 陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。 “X”或“CT”可协助诊断。
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（一）头皮血肿
• 按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血 肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。
皮下 血肿 骨膜 下血 肿
帽状腱膜 下血肿
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三型头皮血肿的鉴别
血肿类型 血肿位Βιβλιοθήκη Baidu 软硬度 血肿范围
皮下血肿 皮下组织 较硬，无波动 限挫伤中心，较小
帽状腱膜 帽状腱膜与 较软，有明显 较大，可蔓延至全 下血肿 骨膜之间 波动感 头部、帽状 骨膜下血 骨膜与颅骨 张力较大，可 常局限于骨缝之间 肿 之间 有波动