典型病案-头痛-2017.7

同仁堂系内师承

典型医案（跟师□独立□）

患者姓名：宋某某性别：男年龄：35

就诊日期： 2017年6月27日

主诉：头晕头痛近2月

现病史：5月初至6月，经常出现心悸、胸闷气短，EKG检查：窦性心动过速，CACT（-），甲功（-），D2腺体（-），心脏彩超（-），血压高未服药，今测正常，现头晕，入夜头痛，舌淡胖苔白脉沉。

既往史：强直性脊柱炎病史20年，双侧股骨头置换术后6年

过敏史：不详

体格检查：今测血压：BP:136/84mmHg

辅助检查：无

中医诊断：头痛

证候诊断：肝阳上亢

西医诊断：头痛

治法：清热平肝，熄风止痛

处方：天麻钩藤饮加减

天麻15g 钩藤20g 盐蒺藜10g 川芎10g

僵蚕10g 地龙15g 菊花15g 枸杞子15g

瓜蒌10g 薤白10g 紫苏梗10g 炙黄芪15g

炒枣仁15g 煅龙骨30g 煅龙齿30g 合欢花15g

红景天15g 炙甘草10g 葛根15g 烫狗脊15g 14付

复诊：

复诊日期（第1次）：2017年7月11日

服药后心悸胸闷好转，头痛头晕减轻，午后头晕时作，行走时头

晕明显，颈部疼痛，舌淡苔白厚腻，脉沉。

处方：

上方减瓜蒌、薤白、煅龙骨、煅龙齿；

炙黄芪15g加至20g；

加炒苍术15g、草果15g、广藿香15g、佩兰15g 继服14付。

复诊日期（第2次）：2017年7月25日

服药后头痛头晕基本消失，昨天午后活动后头晕复作，持续半日，

休息后缓解。

处方：

上方减紫苏梗，炒枣仁

炙黄芪20g加至30g；

加太子参15g、酒萸肉10g 继服14付

心得体会（要求：由本人独立完成，理论联系实际，能反映

指导老师临床经验和专长，体现疾病诊疗全过程，不少于500

字）：

头痛病是由于外感或内伤，导致脉络拘急或失养，清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。头痛既是一种常见病证，也是一个常见症状，可以发生于多种急慢性疾病过程中。《黄帝内经》称本病为“脑风”、“首风”。头痛的治疗“须分内外虚实”。

本案患者中青年男性，既往强直性脊柱炎病史，腰背困乏，有头痛头晕，素体肾阴不足，肝阳偏亢。李老师初诊用天麻钩藤饮为主方，以天麻、钩藤、盐蒺藜、川芎行气平肝止头痛，僵蚕、地龙化痰熄风，菊花枸杞子清热平肝，诸药并用清热平肝，熄风止痛，头痛可止；针对兼症加瓜蒌、薤白、紫苏梗宽胸理气，治心胸满闷；煅龙骨、煅龙齿等调心慌心悸；葛根、狗脊缓解宿疾强直性脊柱炎引起的腰背不舒。全方平肝熄风，化痰宽胸。二诊服药半月后头痛减轻，活动后发作，心悸胸闷皆已渐愈，故去瓜蒌、薤白、煅龙骨、煅龙齿，加重黄芪用量，增强补气之力，更加炒苍术、草果、广藿香、佩兰等祛湿解暑之品，化痰祛湿止头痛，三诊时头痛基本痊愈，唯就诊前一天活动后又出现，休息后症状缓解，仍有气不足之状，再次加重黄芪用量，另填太子参，酒萸肉补气之中兼固涩，使补气之力大增。本案治疗中患者三诊而获痊愈，是与老师临床辨证用药精当，随症加减，思路清晰，随症施治的宝贵经验密不可分的。值得今后认真总结、实践、学习和传承。

签名：陈立杰

2017年8 月 8 日指导老师评语：

签名：

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