围手术期疼痛管理
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Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297–326.
丁丙诺啡 吗啡
丁丙诺啡透皮贴剂的结构
丁丙诺啡透皮贴剂的横断面（非按比例）
机械破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的流失 药物过量的风险很小 活性成分的丢失风险很小
13
丁丙诺啡透皮贴剂可持续稳定释放药剂
2、静脉与口服镇痛
3、局部与全身镇痛结合
围手术期镇痛方案
推荐使用：
术前1-3天，口服奇曼丁 50-100mg，bid； 术后，两种方案：
1、奇曼丁 100-200mg，bid（根据术后疼痛程度不同）+ 短效镇痛药（NSIADS) ，（NSIADS应用不超过三天）
2、丁丙诺啡透皮贴剂 1-2贴/7天（根据术后疼痛程度不 同）+短效镇痛药（NSAIDS)，（NSIADS应用不超过三天） 康复期，两种方案：（避免急性疼痛转变成慢性疼痛）
丁丙诺啡透皮贴剂—药物耐受/依赖
丁丙诺啡不会导致阿片受体数量减少和功能下降。
阿片受体在激动剂长期作用下可出现脱敏(desensitization)、下调(down-regulation)和 内吞(internalization)。这是阿片类药（如吗啡、芬太尼）产生耐受和依赖的主要原因1。
研究表明，芬太尼和吗啡会导致阿片受体数量减少35％和9％，而同等量丁丙诺啡可使阿片 受体数量升高10％(P<0.05) 1。
288
用药时间第(小1时剂)丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）
第2剂丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）
第3剂丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）
1. Purdue Pharma L.P. Buprenorphine Transdermal System(BTDS) Investigator's Brochure. Version 9. 2010 Jul. 2. Kapil RP, et al. Once-Weekly Transdermal Buprenorphine Application Results in Sustained and Consistent Steady-State Plasma Levels. J Pain Symptom Manage. 2012
统
和电解质平衡
不稳定型心绞痛（胸痛）； 心梗（心脏病发作）；深静 脉血栓
肺不张Leabharlann Baidu肺炎
胃排空延迟，便秘，厌食， 肠梗阻
肌肉活动受限；乏力；疲惫
感染
尿排出量减少，高血压，电 解质失衡
www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf
术后疼痛是患者最关心的问题
血药浓度(pg/ml) 血药浓度(pg/ml)
丁丙诺啡透皮贴每周给药可实现持续稳定的血药浓度，确保临床持续镇痛1 丁丙诺啡首剂给药后48小时可达到稳态血药浓度1
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）7天给药血药浓度变化的健康受试者研究（n=36） 2
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）连续3剂给药的 持续平均血药浓度
1、继续使用奇曼丁100-50mg，bid 10-14天（避免戒断症） 2、丁丙诺啡透皮贴剂1贴/7天
丁丙诺啡透皮贴剂 ——药理学特点及临床应用
丁丙诺啡的化学结构
分子式：C29H41NO4 分子量：467.6 丁丙诺啡是合成的阿片类镇痛药，
又名“布诺啡”、“叔丁啡”， 系蒂巴因衍生物，结构与吗啡类 似 1979年开始在临床应用 丁丙诺啡透皮贴剂（2001年）
正在使用高剂量μ 受体激动剂的人（药物滥用者），丁丙诺啡可加速戒断症状，而不会出现 滥用者期望体验到的“欣快感”，并能够对抗由原用药物引起的呼吸抑制。这也是丁丙诺啡常 被作为治疗成瘾的药物的原因2
1. Zaki PA, et al. 2000. Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor number:relationship to G protein activation? J Pharmacol Exp Ther, 292:1127–34. 2. Rolley E. Johnson, Paul J. Fudala, Richard Payne. Buprenorphine: Considerations for Pain Management. Journal of Pain and Symptom Management 2005 Vol. 29 No. 3 March
临床表现
体重减轻；发烧；呼吸频率 及心率增加；休克
心血管系统 心率增加；血管抵抗力升高；血压升高； 心肌氧需量增加；高凝状态
呼吸系统 胃肠道系统
由于反射性肌痉挛导致通气量降低 胃排空时间降低；肠活动性降低
肌肉骨骼系 统
免疫系统
肌痉挛；肌活动性及功能受损 免疫功能受损
泌尿生殖系 激素释放异常影响到尿排出量，尿液体积
撤除丁丙诺 啡透皮贴
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h） ，每7天给药，连续3剂（n=36）
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）每7天给药一剂的 平均血药浓度的重叠情况
350
300
撤除丁丙诺
250
啡透皮贴
200
150
100
50
0
0
16
32
48
64
80
96
112 128
144 160
176 192 208 224 240 256 272
什么是疼痛
疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感 及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多 因素相关。
手术导致疼痛的机理
疼痛
痛觉超敏
递增传入
递减调制 背角
脊根神经 节
脊髓丘脑 束
外周神经元 外周伤害感受器
局部炎症因子
损伤
镇痛不足导致一系列病理生理后果的产生
功能单元
对疼痛产生的应激
内分泌/代谢 多种激素释放改变（如ATCH，皮质醇， 儿茶酚胺，胰岛素）伴随着代谢紊乱
术前——超前镇痛
1、作用机理——作用中枢，提高痛域
2、药物选择
（1）阿片类
（2）曲马多
（3）COX-2抑制剂
（4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用
7-10天
3、用药方法
按时给药 VS
按需给药
术后疼痛管理
1、冰敷 2、中枢与外周联合止痛 3、术后早期康复
联合镇痛
1、中枢与外周镇痛药 --阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2）
Warfield CA, Anesthesiology. 1995;83:1090-
4
疼痛管理的原则 --有效控制疼痛，降低药物并发症
1、多种方式镇痛 2、多个作用靶点联合 3、多部门合作 4、全程疼痛管理 5、按时给药
5
术中疼痛管理
1、麻醉医生——疼痛管理的重要合作者 2、手术医生
（1）微创操作 （2）伤口周围浸润麻醉 （3）止血带的应用
丁丙诺啡 吗啡
丁丙诺啡透皮贴剂的结构
丁丙诺啡透皮贴剂的横断面（非按比例）
机械破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的流失 药物过量的风险很小 活性成分的丢失风险很小
13
丁丙诺啡透皮贴剂可持续稳定释放药剂
2、静脉与口服镇痛
3、局部与全身镇痛结合
围手术期镇痛方案
推荐使用：
术前1-3天，口服奇曼丁 50-100mg，bid； 术后，两种方案：
1、奇曼丁 100-200mg，bid（根据术后疼痛程度不同）+ 短效镇痛药（NSIADS) ，（NSIADS应用不超过三天）
2、丁丙诺啡透皮贴剂 1-2贴/7天（根据术后疼痛程度不 同）+短效镇痛药（NSAIDS)，（NSIADS应用不超过三天） 康复期，两种方案：（避免急性疼痛转变成慢性疼痛）
丁丙诺啡透皮贴剂—药物耐受/依赖
丁丙诺啡不会导致阿片受体数量减少和功能下降。
阿片受体在激动剂长期作用下可出现脱敏(desensitization)、下调(down-regulation)和 内吞(internalization)。这是阿片类药（如吗啡、芬太尼）产生耐受和依赖的主要原因1。
研究表明，芬太尼和吗啡会导致阿片受体数量减少35％和9％，而同等量丁丙诺啡可使阿片 受体数量升高10％(P<0.05) 1。
288
用药时间第(小1时剂)丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）
第2剂丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）
第3剂丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）
1. Purdue Pharma L.P. Buprenorphine Transdermal System(BTDS) Investigator's Brochure. Version 9. 2010 Jul. 2. Kapil RP, et al. Once-Weekly Transdermal Buprenorphine Application Results in Sustained and Consistent Steady-State Plasma Levels. J Pain Symptom Manage. 2012
统
和电解质平衡
不稳定型心绞痛（胸痛）； 心梗（心脏病发作）；深静 脉血栓
肺不张Leabharlann Baidu肺炎
胃排空延迟，便秘，厌食， 肠梗阻
肌肉活动受限；乏力；疲惫
感染
尿排出量减少，高血压，电 解质失衡
www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf
术后疼痛是患者最关心的问题
血药浓度(pg/ml) 血药浓度(pg/ml)
丁丙诺啡透皮贴每周给药可实现持续稳定的血药浓度，确保临床持续镇痛1 丁丙诺啡首剂给药后48小时可达到稳态血药浓度1
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）7天给药血药浓度变化的健康受试者研究（n=36） 2
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）连续3剂给药的 持续平均血药浓度
1、继续使用奇曼丁100-50mg，bid 10-14天（避免戒断症） 2、丁丙诺啡透皮贴剂1贴/7天
丁丙诺啡透皮贴剂 ——药理学特点及临床应用
丁丙诺啡的化学结构
分子式：C29H41NO4 分子量：467.6 丁丙诺啡是合成的阿片类镇痛药，
又名“布诺啡”、“叔丁啡”， 系蒂巴因衍生物，结构与吗啡类 似 1979年开始在临床应用 丁丙诺啡透皮贴剂（2001年）
正在使用高剂量μ 受体激动剂的人（药物滥用者），丁丙诺啡可加速戒断症状，而不会出现 滥用者期望体验到的“欣快感”，并能够对抗由原用药物引起的呼吸抑制。这也是丁丙诺啡常 被作为治疗成瘾的药物的原因2
1. Zaki PA, et al. 2000. Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor number:relationship to G protein activation? J Pharmacol Exp Ther, 292:1127–34. 2. Rolley E. Johnson, Paul J. Fudala, Richard Payne. Buprenorphine: Considerations for Pain Management. Journal of Pain and Symptom Management 2005 Vol. 29 No. 3 March
临床表现
体重减轻；发烧；呼吸频率 及心率增加；休克
心血管系统 心率增加；血管抵抗力升高；血压升高； 心肌氧需量增加；高凝状态
呼吸系统 胃肠道系统
由于反射性肌痉挛导致通气量降低 胃排空时间降低；肠活动性降低
肌肉骨骼系 统
免疫系统
肌痉挛；肌活动性及功能受损 免疫功能受损
泌尿生殖系 激素释放异常影响到尿排出量，尿液体积
撤除丁丙诺 啡透皮贴
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h） ，每7天给药，连续3剂（n=36）
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）每7天给药一剂的 平均血药浓度的重叠情况
350
300
撤除丁丙诺
250
啡透皮贴
200
150
100
50
0
0
16
32
48
64
80
96
112 128
144 160
176 192 208 224 240 256 272
什么是疼痛
疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感 及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多 因素相关。
手术导致疼痛的机理
疼痛
痛觉超敏
递增传入
递减调制 背角
脊根神经 节
脊髓丘脑 束
外周神经元 外周伤害感受器
局部炎症因子
损伤
镇痛不足导致一系列病理生理后果的产生
功能单元
对疼痛产生的应激
内分泌/代谢 多种激素释放改变（如ATCH，皮质醇， 儿茶酚胺，胰岛素）伴随着代谢紊乱
术前——超前镇痛
1、作用机理——作用中枢，提高痛域
2、药物选择
（1）阿片类
（2）曲马多
（3）COX-2抑制剂
（4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用
7-10天
3、用药方法
按时给药 VS
按需给药
术后疼痛管理
1、冰敷 2、中枢与外周联合止痛 3、术后早期康复
联合镇痛
1、中枢与外周镇痛药 --阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2）
Warfield CA, Anesthesiology. 1995;83:1090-
4
疼痛管理的原则 --有效控制疼痛，降低药物并发症
1、多种方式镇痛 2、多个作用靶点联合 3、多部门合作 4、全程疼痛管理 5、按时给药
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术中疼痛管理
1、麻醉医生——疼痛管理的重要合作者 2、手术医生
（1）微创操作 （2）伤口周围浸润麻醉 （3）止血带的应用