围手术期疼痛管理最终版.ppt

电解质平衡
解质失衡
www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf
.....
4
术后疼痛是患者最关心的问题
Warfield CA, Anesthesiology. 1995;83:1090-
.....
5
疼痛管理的原则 --有效控制疼痛，降低药物并发症
15
丁丙诺啡透皮贴剂—药物耐受/依赖
丁丙诺啡不会导致阿片受体数量减少和功能下降。
阿片受体在激动剂长期作用下可出现脱敏(desensitization)、下调(down-regulation)和 内吞(internalization)。这是阿片类药（如吗啡、芬太尼）产生耐受和依赖的主要原因1。
研究表明，芬太尼和吗啡会导致阿片受体数量减少35％和9％，而同等量丁丙诺啡可使阿片 受体数量升高10％(P<0.05) 1。
正在使用高剂量μ 受体激动剂的人（药物滥用者），丁丙诺啡可加速戒断症状，而不会出现 滥用者期望体验到的“欣快感”，并能够对抗由原用药物引起的呼吸抑制。这也是丁丙诺啡常 被作为治疗成瘾的药物的原因2
（1）阿片类
（2）曲马多
（3）COX-2抑制剂
（4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用
7-10天
3、用药方法
按时给药 VS
按需给药
.....
8
术后疼痛管理
1、冰敷 2、中枢与外周联合止痛 3、术后早期康复
.....
9
联合镇痛
1、中枢与外周镇痛药 --阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2）
2、静脉与口服镇痛
3、局部与全身镇痛结合
.....
10
ห้องสมุดไป่ตู้
围手术期镇痛方案
推荐使用：
➢ 术前1-3天，口服奇曼丁 50-100mg，bid； ➢ 术后，两种方案：
1、奇曼丁 100-200mg，bid（根据术后疼痛程度不同）+ 短效镇痛药（NSIADS) ，（NSIADS应用不超过三天）
2、丁丙诺啡透皮贴剂 1-2贴/7天（根据术后疼痛程度不 同）+短效镇痛药（NSAIDS)，（NSIADS应用不超过三天） ➢ 康复期，两种方案：（避免急性疼痛转变成慢性疼痛）
2. Kapil RP, et al. Once-Weekly Transdermal Buprenorphine Application Results in Sustained and Consistent Steady-State Plasma L.e.v..e.ls. J Pain Symptom Manage. 2012
1、继续使用奇曼丁100-50mg，bid 10-14天（避免戒断症） 2、丁丙诺啡透皮贴剂1贴/7天
.....
11
丁丙诺啡透皮贴剂 ——药理学特点及临床应用
.....
12
丁丙诺啡的化学结构
分子式：C29H41NO4 分子量：467.6 丁丙诺啡是合成的阿片类镇痛药，
又名“布诺啡”、“叔丁啡”， 系蒂巴因衍生物，结构与吗啡类 似 1979年开始在临床应用 丁丙诺啡透皮贴剂（2001年）
Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297–326.
丁丙诺啡
吗啡
.....
13
丁丙诺啡透皮贴剂的结构
丁丙诺啡透皮贴剂的横断面（非按比例）
机械破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的流失 药物过量的风险很小 活性成分的丢失风险很小
.....
局部炎症因子
损伤
.....
3
镇痛不足导致一系列病理生理后果的产生
功能单元
内分泌/代谢
对疼痛产生的应激
多种激素释放改变（如ATCH，皮质醇，儿 茶酚胺，胰岛素）伴随着代谢紊乱
临床表现
体重减轻；发烧；呼吸频率 及心率增加；休克
心血管系统
心率增加；血管抵抗力升高；血压升高；心 不稳定型心绞痛（胸痛）；
肌氧需量增加；高凝状态
1、多种方式镇痛 2、多个作用靶点联合 3、多部门合作 4、全程疼痛管理 5、按时给药
.....
6
术中疼痛管理
1、麻醉医生——疼痛管理的重要合作者 2、手术医生
（1）微创操作 （2）伤口周围浸润麻醉 （3）止血带的应用
.....
7
术前——超前镇痛
1、作用机理——作用中枢，提高痛域
2、药物选择
288
用药时间第(小1时剂)丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）
第2剂丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）
第3剂丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）
1. Purdue Pharma L.P. Buprenorphine Transdermal System(BTDS) Investigator's Brochure. Version 9. 2010 Jul.
14
丁丙诺啡透皮贴剂可持续稳定释放药剂
血药浓度(pg/ml) 血药浓度(pg/ml)
丁丙诺啡透皮贴每周给药可实现持续稳定的血药浓度，确保临床持续镇痛1 丁丙诺啡首剂给药后48小时可达到稳态血药浓度1
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）7天给药血药浓度变化的健康受试者研究（n=36） 2
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）连续3剂给药的 持续平均血药浓度
撤除丁丙诺 啡透皮贴
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h） ，每7天给药，连续3剂（n=36）
丁丙诺啡透皮贴（10ug/h）每7天给药一剂的 平均血药浓度的重叠情况
350
300
撤除丁丙诺
250
啡透皮贴
200
150
100
50
0
0
16
32
48
64
80
96
112 128
144 160
176 192 208 224 240 256 272
心梗（心脏病发作）；深静
脉血栓
呼吸系统 由于反射性肌痉挛导致通气量降低
肺不张，肺炎
胃肠道系统 胃排空时间降低；肠活动性降低
胃排空延迟，便秘，厌食， 肠梗阻
肌肉骨骼系统 肌痉挛；肌活动性及功能受损
肌肉活动受限；乏力；疲惫
免疫系统 免疫功能受损
感染
泌尿生殖系统 激素释放异常影响到尿排出量，尿液体积和 尿排出量减少，高血压，电
围手术期疼痛管理
兰大一附院 胡龙 2014年7月04日·蓝宝石饭店
.....
1
什么是疼痛
疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感 及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多 因素相关。
.....
2
手术导致疼痛的机理
疼痛
痛觉超敏
递增传入
递减调制 背角
脊根神经 节
脊髓丘脑 束
外周神经元 外周伤害感受器