导管滑脱

P
对策效果评价：
D
对策效果确认： C 1、护理人员积极参与加强交班次数
A
1、通过对策效果确认后成效明显 2、意识提高
8
对策实施与检讨
对策一 对策名称
主要因
降低导管滑脱的发生
巡视不及时，对不良事件定义不清楚
1、计划：
对策实施：
加强患者及陪护人员健康宣教，出现此类的问 题应及时上报，提高护士对护理缺陷的重视加 强平时的检查与交班。
3
1
P 确定目标 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策 D 组织实施 C 效果调查 分析数据 A 标准化
2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4
引起意外的原因
发生次数
所占比例
累计百分比
出院带管回家自行拔出 管道
0 1
0 0.5
0 0.5%
导管自行脱出
住院患者自行将导管拔 出
1 2
0.6
0.8%
9
对策实施与检讨
对策一 对策名称
主要因
降低导管滑脱的发生
巡视不及时，对不良事件定义不清楚
1、计划： 对各类导管进行分类，并有标识
对策实施：
加强巡视及安全护理宣教 对导管的应用的开始，结束要明确记录与护理 记录单上。
对导管应用的开始，结束要明确记录与护理记录 单上，加强病房巡视及安全护理宣教查看导管上 的各类标识是否清楚，通过督察力度的加强和导 管安全制度的培训。
陪护人员不予理解
建立正确的标识提醒 胃管固定方法待改进
气囊检测不到位
适当给予患者约束
其它因素
：表要因
7
对策实施与检讨
对策一 对策名称
主要因
降低导管滑脱的发生
巡视不及时，对不良事件定义不清楚
1、计划：
对策实施：
组织护理人员学习预防管道知识，及不良事件 定义，再次学习各类护理缺陷的管理制度
1，对护理不良事件进行学习 2.科室例会上明确指出意外拔管属于不良事件， 需上报。 3.全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度
合
计
5
70 60 50 40 30 20 10 0
九月
Βιβλιοθήκη Baidu
十月
十一月
6
责任心不强， 观念未改变
风险意识弱,未 能及时劝阻
医护因素
管路刺激征，不舒适，不予配合 护理人员不足 文化程度 低,偏远地 区更突出
患者的心理往往易产 生紧张烦躁、 恐惧、绝望等情绪 患者因素
宣教力度不强
对疾病知识了解不够
操作不当 各类导管质量差异大 尿管留置时间过长
1，科室例会上明确指出意外拔管属于不良事件， 需上报。 3.全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度 4.纳入基础护理质量检查和危重护理质量检查范 围
P
对策效果评价：
D
对策效果确认：
A
1、不定期对导管患者进行督察，发现问题及时
C 1、对意外拔管情况持续关注和改进
2.不定期进行督察和培训
反馈，同事给予必要的处罚
导管滑脱相关因素
确定主题
.
1
护理不良事件：伤害事件并非由原有疾病所 致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。
2



事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、导管滑 脱、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死 亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事 件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来 的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染；
P
对策效果评价：
D
对策效果确认：
A
1、查看后意外拔管率没有发生
对意外拔管情况持续关注和改进 不定期进行督察和培训 对导管标识的黏贴的重要性重复强调
C
10
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
改善前 目标值 改善后
第一季度
第二季度
11
12