1.营养筛查与评估

田**，女，34岁，因便秘20余年，反 复腹痛、腹胀伴排便困难40余天入院 ，结合结肠传输试验，考虑结肠慢传 输型便秘
结肠传输试 验第72小时 拍片复查， 可见90%以 上钡小球仍 存留在结肠 内
行腹腔镜辅助 结肠次全切除 术，术后第3 天照片，患者 恢复排气
术后第3天开 始进行肠内营 养，口服无渣 饮食，逐渐减 少肠外营养量
胃肠外科肿瘤病人营养评估与 营养支持
胃肠道恶性肿瘤患者
是营养不良的高危人群，患病率高达 40%~80%。 高达70%的患者在终末期会出现恶病 质。 恶病质是约5%~23%终末期患者的直 接死因。 约50%的患者因营养因素影响积极的 治疗。
营养不良发生的主要原因
疾病本身：肿瘤的不断增殖和荷瘤机体的应急状 态可导致患者神经内分泌调剂紊乱，改变其营养 与能量代谢过程；肿瘤生长部位相应器官功能障 碍或损伤而引起营养不良。 治疗手段：患者在经历手术治疗、毒性很大的化 疗或放疗后，可引起机体不同程度的损伤和代谢 紊乱（包括乏力、厌食、粘膜溃疡等），将导致 脂肪和蛋白质等进一步消耗。 情感因素：焦虑、抑郁、不良环境、睡眠障碍、 个人习惯等均可影响患者的营养状况。
对有营养不良、长期不能进食或营养吸收不足的
患者，进行抗肿瘤治疗时应适当给予营养支持。
营养治疗的模式
中心静 脉营养
口服
肠
内 肠 外
营养治疗
营
养 养 周围静 脉营养 营
管饲
肠外营养—目前主要营养支持方式
通过静脉途径 提供部分或全 部营养
实际上提 供所有需 要的营养 物质
肠外 营养
为维持代谢 平衡需要监 测代谢和改 变配方成分
术后第2天，逐渐给予经口进食
李**,男，82岁，诊断直肠癌，直肠指 诊距肛缘7cm肿块，行腹腔镜辅助直 肠癌低前切除术
术后第二日照片
术后前3天给予自配3L袋，肠外营养支持
术后第3日，患者恢复 排气，给予经口进 食无渣饮食，
谢谢！
中度（2分） 2个月体重丢失>5% BMI18.5-20.5及一般状况 差 在之前的一周中摄入量为 正常的25%-50% 重度（3分） 1个月体重丢失>5% （>15%3个月） BMI<18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为正 常的0—25% 营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分
增加肠道 免疫功能
并发症较少
降低败血 症危险
维持胃肠道的 结构和功能
肠内营养：重要生理作用机制
进食∕肠内营养维护完整肠功能作用
70～80%的主动免疫组织位于肠相关 性淋巴组织内 维护肠屏障功能可降低感染并发症的 风险
肠内营养：保护肠粘膜屏障
局部肠粘膜营养作用： 促进胃肠激素分泌： 刺激胃肠液分泌： 供养保护性菌群或从外界补充益生菌， 刺激其生长，保护肠粘膜屏障
CSCO恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识（2011）
因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗缺乏依据。
如果存在营养治疗的临床指征，仍应该使用营养治疗。
ASPEN指南的主要内容
在姑息支持治疗终末期的肿瘤中，通常很少使用 营养支持，即使应用也只有少数病人可能获益。
中、重度营养不良的手术患者，术前 1~2 周的营 养支持有益，但要评估营养支持与延迟手术间的 利弊。
存在营养不良再进行营养支持？
如何更能早的得知？
营养风险与营养风险筛查
2002年欧洲肠外肠内营养学会 (ESPEN)提出 基于128项随机对照研究循证基础制定 欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会 肠内肠外营养学分会推荐用于住院患 者的营养筛查工具
简单易行(3个项目)、快速(5分钟)
– 饱和脂肪酸：无双键，中链脂肪酸属于此类 – 单不饱和脂肪酸：只有1个双键，以油酸为代表 – 多不饱和脂肪酸：至少有2个双键，又分为n-6 和n-3系两类
EN制剂配方比较---MCT
EN制剂类别 氨基酸短肽配方 预消化配方 氨基酸配方 标准配方 商品名 百普力/素 维沃 瑞素 瑞先 高能配方 脂代谢障碍配方 瑞高 康全甘 脂肪En% 15 2.4 30 35 35 30 MCT在脂肪中的 MCT En% 比例（%） 7 0 11 11.4 20 18 47 0 37 33 57 60
腹部立位示典型肠梗阻表现
CT示脾曲以上结肠广泛扩张，梗阻
行剖腹探查术，术中见上腹部肿瘤复 发，侵及横结肠，广泛粘连、固定， 行空肠造口，末段回肠造瘘术
术后经空肠造口管给予肠内营养
卢**，男，64岁，因便血半月入院， 诊断直肠癌，直肠指诊据肛缘4cm肿 块，行腹腔镜辅助miles术。
康全力 匀速泵入
万**，男，70岁，诊断胃癌，术前胃镜 检查示肿瘤位于胃窦部，行腹腔镜辅 助远端胃癌根治术，毕-1式吻合，术 中放置空肠管
术后第3天，肠动力回复，造影观察 鼻肠管位置
术后第7天照片
术后第3天开始 进行鼻肠管鼻 饲，并逐渐启 动经口饮食， 术后第7天，患 者经口进食稀 饭，鸡蛋羹， 面条，无不适 ，拔出左侧腹 腔引流管
肠外营养的适应人群
禁食3日以上或710 日肠内营养无法达 到目标量者的病人 (Grade B)
营养物质摄入不足 且无法通过肠内途 径或肠内营养不能 耐受病人(Grade C)
临床营养的现状
肠内营养
肠外营养
欧洲
美国 中国
8
10 1
：
： :
1
1 6
肠内营养—营养支持最好的方法
费用低
减少细 菌移位
蛋白质En%
16 15.3 16 15 15.5 14
蛋白质来源
乳清蛋白 不详 酪蛋白 大豆蛋白、酪蛋白 酪蛋白 大豆蛋白、酪蛋白
标准配方
瑞素 佳维体 安素
康全力
整蛋白配方 糖尿病配方 瑞代 伊力佳 高能能全力 高能配方 瑞先 瑞高 脂代谢障碍配方 肿瘤配方 康全甘 瑞能
17.1
15 16.7 16 15 20 20 18
张**，男，79岁，因上腹痛8月余，加 重一月呕吐3天入院，诊断胃癌，行腹 腔镜探查并远端胃癌姑息性切除术， 术前患者营养评分4分，术后给予全胃 肠外营养支持
术后3天给予卡文营养支持，术后第3天开始配合鼻肠管行肠内营养 ，逐渐减少肠外营养量
术后第12天，患者未因营养不良发 生严重并发症
杜**,女，67岁，因胃癌术后3年，腹痛 、腹胀伴恶心、呕吐24小时入院。诊 断肠梗阻，胃癌术后。术前营养风险 评分5分
营养不良的危害
肿瘤患者营养不良
感染率
术后并发症
对放化疗的耐受性/反应
治疗费用
健康状态
社会负担
生存质量死亡率
营养评估方法
主观评估
– 膳食摄入情况及信息、临床疾病情况
客观指标
– 体格检查、人体测量及成分分析、实验 室指标
综合功能性评定
– 主观全面评定、微型营养评定等
客观指标--人体组成参数 身高与体重 体重指数：BMI=体重/身高2 三头肌或肩胛下皮褶厚度 上臂肌围和面积
2006危重病人营养支持指导意见
经皮内镜下空肠 造口
肠内营养的分类
剂型分类： 粉剂 混悬剂 乳剂
肠内营养的分类
根据氮源分类： 整蛋白配方 – 标准配方 – 疾病专用配方 短肽型配方 游离氨基酸配方
来自百度文库
EN制剂配方比较---蛋白质
EN制剂类别
预消化配方 氨基酸短肽配方 氨基酸配方
商品名
百普力/素 维沃 能全力/素
(PEG /PEJ, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy/Jejunostomy)
肠内营养管饲途径的选择
肠内营养途径选择与营养管放置
经鼻胃管途径
经鼻空肠置管
经皮内镜下胃造口
简单、易行。缺点是返流、 误吸、鼻窦炎、上呼吸道感 染的发生率增加 返流与误吸的发生率降低，病 人对肠内营养的耐受性增加 去除了鼻管，减少了鼻咽与 上呼吸道的感染并发症，可 长期留置营养管。 除减少了鼻咽与上呼吸道的感 染并发症外，减少了返流与误 吸风险，并在喂养的同时可行 胃十二指肠减压
大豆蛋白
大豆蛋白 酪蛋白 酪蛋白 大豆蛋白、酪蛋白 大豆蛋白、酪蛋白 酪蛋白 大豆蛋白、酪蛋白
En%：供能比，即蛋白质产生的能量占总能量的百分比
肠内营养的分类
脂肪酸的分类 按脂肪酸链的长度分类
– 短链脂肪酸(C2-C6) – 中链脂肪酸(C8-C12) – 长链脂肪酸(C14-C24)
按不饱和双键的个数分类
客观指标--生化指标
血清白蛋白 血清前白蛋白 淋巴细胞计数 血清转铁蛋白 总铁结合力 血清胆固醇 <3.5g/dl <17mg/dl <1500cell/mm3 <140mg/dl <250mcg/dl <150mg/dl
Heymsfield SB, et al. In: Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia, PA: Lea & Febiger;1994:812-841.
营养风险筛查初选表
筛查项目
1 2 3 4 BMI<20? 患者在过去3个月体重是 否下降? 患者在过去1周内饭量减 少了吗? 患者有严重疾病吗?
是
否
• 如果任一问题回答是, 则进入第二步 • 如果所有问题回答否, 每周复查一次
B.营养筛查复筛表
营养受损状况 目前评分 营养状态（请勾出） 没有（0分） 正常营养状态？ 轻度（1分） 3个月体重丢失>5% 在之前的一周中摄入量为 正常的50%—75%？ 疾病严重程度评分 评分 患者营养需要（请勾出） 没有（0分） 正常营养需要量 轻度（1分） 臀部骨折 慢性疾病伴随着急性的并 发 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿病 肿 瘤 中度（2分） 大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤
整蛋白配方 肿瘤配方
瑞能
50
16
32
肠内营养配方的选择
胃肠外科营养治疗实践
彭**，男，65岁，诊断胃癌，术前检 查胃镜和CT检查示胃窦部并胃体大弯 侧两处肿瘤，行腹腔镜辅助全胃切除 术，术中放置空肠造口管
术后第2天，泛 影葡胺造影观 察空肠造口管 位置，开始启 动肠内营养
少量推注匀浆膳，观察胃肠道反应
肠内营养：优势
更符合生理 保持肠屏障功能和完整性 降低并发症、住院时间、医疗费用
肠内营养：适应证
当患者不能或不愿摄入足够营养物质
来满足其代谢要求时 营养补给摄入不足或需求增加
肠内营养支持的途径
1. 经 口/ 鼻 胃 途 径;
2. 经 鼻 十 二 指 肠;
3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造口; 5. 空 肠 造 口。 6. 经皮内窥下胃造口置管 /经皮内窥镜下空肠造口
重度（3分） 头部损伤 骨髓移植 ICU病人
年龄 ： 如果≥70岁者，加1分
2002年ESPEN的营养风险筛查结论
总分值≥3：患者处于营养风险, 开始制订营养计划 总分值< 3：每周进行营养风险筛查
营养支持会不会促进肿瘤生长？
ASPEN肿瘤患者营养支持治疗指南（2009）
虽然理论上担心有这种可能性，但多年来的临床实践无证据表明营养 支持会促进肿瘤生长。 针对营养不良患者的营养支持，可以增强免疫功能，反而对抗肿瘤治 疗有益。