最新职业健康体检表(1)
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姓名:
性别:年龄:
单位名称:
联系电话:
工号:
编号:
填表日期:
类别:
职业健康检查表
莱西市夏格庄中心卫生院印制
个人基本资料:
姓名:性别:
身份证号:出生年月:
婚姻状况:总工龄:
损害工龄:
毒害种类各类名称[接触的(或拟接触的)职业病危害因素]:*油墨*
必检项目提示表:
血常规
ALT
胸透
尿常规B超
X 线片
其它:
受检人签名:用人单位签章:年月日年月日
姓名: 2/8 一、职业史(有受检者本人填写)
二、既往病史:无
三、家族病史:无
四、急慢性职业病史:
病名:无诊断日期:
诊断单位:是否痊愈:
五、月经史:初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁
六、生育史:现有子女人流产次早产次死产次
异常胎次
七、烟酒史:不吸烟偶尔吸烟经常吸烟包/天共年
不饮酒偶尔饮酒经常饮酒 ml/天共年
姓名: 3/8
症状
项目名称检查结果项目名称检查结果
头痛- 头(晕)昏 -
眩晕- 失眠 -
嗜睡- 多梦 -
记忆力减退- 易激动-
疲乏无力- 低热-
盗汗- 多汗-
全身疼痛- 性欲减退 -
视物模糊- 视力下降 -
眼痛- 羞明 -
流泪- 嗅觉减退 -
鼻干- 鼻堵 -
流鼻血- 流涕 -
耳鸣- 耳聋 -
口渴- 流涎 -
牙痛- 牙齿松动-
刷牙出血- 口腔异味 -
口腔溃疡- 咽痛 -
气短- 胸闷 -
胸疼- 咳嗽 -
咳痰- 咳血 -
哮喘- 心悸 -
心前区不适- 食欲减退 -
消瘦- 恶心-
呕吐- 腹胀-
腹痛- 肝区痛-
腹泻- 便秘-
尿频- 尿急-
尿血- 皮下出血-
皮肤瘙痒- 皮疹-
浮肿- 脱发-
关节痛- 四肢麻木-
动作不灵活- 月经异常-
其他症状-
*症状程序:偶有以“+-”,较轻以“+”,中等以:“++”,明显以“+++”,无以“-”表示姓名: 4/8
收缩压
舒张压
肝肋下未及
心脏杂音未闻及病理性杂音
肺部双肺呼吸音正常
脾未及
小结:
检查医生杜托托
肺功能未见异常
小结:
未见异常
甲状腺未检
淋巴结未检
皮肤未检
小结:
检查医生姓名: 5/8
纯音听阈测定未检
耳未检
鼻及鼻窦未检
咽喉未检
眼底未检
裸眼视力(右)未检
裸眼视力(左)未检
矫正视力(右)未检
矫正视力(左)未检
口腔未检
晶体未检
小结:
检查医生
白细胞(WBC) 6.18 10^9/L 4-10 大血小板比例 22.90 % 13-43
大血小板数目 62.00 10^9/L 30-90
单核细胞绝对值(MXD#)0.34 10^9/L 0.12-0.8
单核细胞百分比(MXD%)5.50 % 3-8
红细胞(RBC) 4.37 10^12/L 3.5-5.5
红细胞分布宽度SD 39.40 fL 35-56
红细胞分布宽度CV 12.4 % 11.5-4.5
平均红细胞体积(MCV) 89.80 fL 86-100
红细胞压积(HTC) 39.30 % 36-50
淋巴细胞百分比(LY%)32.50 %
淋巴细胞绝对值(LY#) 2.01 10^9/L 0.8-4
红细胞平均血红蛋白量30.50 pg 27-31
(MCH)
红细胞平均血红蛋白浓度340.00 g/L 310-370
(MCHC)
血小板平均体积(MPV)9.50 fL 7-11
嗜碱细胞绝对值(BA#)0.01 10^9/L 0-0.1
嗜碱细胞百分比(BA%)0.20 % 0-1
嗜酸细胞绝对值(EO#)0.12 10^9/L 0.05-0.5 姓名: 6/8
嗜酸细胞百分比(EO%) 2.00 % 0.5-5
血红蛋白(HGB) 133.00 g/L 110-160
血小板(PLT) 269.00 10^9L 100-300
血小板体积分布宽度(PDW)16.00 fL 9-17
血小板体积(PCT) 0.255 % 0.108-0.28
中性粒细胞百分比(NEUT%)59.80 % 45-77
中性粒细胞绝对值(NEUT#)3.70 10^9/L 2-7
白细胞(LEU) - leu/ul 0-28
比重(SG) 1.02 1.003-1.03
尿胆红素(BIL) - umol/L
蛋白(PRO) - g/L
尿胆原(UBG) - umol/L
尿潜血试验(BLD) -
pH值(pH) 6.00 4.5-8
葡萄糖(Glu) - mmol/L
酮体(KET) - mg/L
维生素C -