机械通气患者监护
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腹胀：膈肌升高，限制性通气
机械通气患者监护—营养支持护理
蛋白质-热量供给不足（Protein-energy malnutrition） 营养不足/过量营养（Underfeeding and overfeeding）
增加应急性溃疡的发生 重症糖尿病，导致脂肪肝
二氧化碳产生过多，增加呼吸功
多中心描述性研究结果
参考文献：
Esteban A,Anzueto A,Alia I,etal.How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? an international utilization review[J].Am J Respir Crit Care Med ,2000,161:1450-1458.
机械通气患者监护—呼吸波形监护
根据各种不同呼吸波形曲线特征
来指导调节呼吸机的通气参数
如通气模式是否合适 人机对抗、气道阻塞 呼吸回路有无漏气 呼吸机和患者在呼吸过程中所作之功 评估机械通气时效果和使用支气管扩张剂的疗效 等
容量控制通气时 气道峰压（Peak Pressure）、平台压（Plateau Pressure）与 气道阻力（Resistance）、顺应性（Compliance）的关系
1255美元，1985年是2863美元，1999年是40000美元
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
大多由口咽分泌物误吸导致
危险因素包括：
病情危重、免疫力低下 人工气道的建立 留置胃管 长期机械通气 不当体位 不合理应用抗生素
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
半卧位（bed to a 450 angle ）
可以减少口咽分泌物的误吸
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生 每12小时口腔护理一次（推荐） 口腔冲洗 口腔擦拭
8%
慢性呼吸功能衰竭急性加重 昏迷
15%
神经肌肉疾病 5%
ICU中的机械通气
人工气道
气管插管
经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4%
75%
气管切开
24%
面罩
1%
ICU中的机械通气
呼吸机模式
VCV SIMV, PS or SIMV + PS SIMV PS SIMV + PS 其他模式* 7%
狭义而言，呼吸衰竭是指肺通气和/或肺换气衰竭 处理
处理病因 支持治疗：氧疗、水电酸碱平衡、控制感染
机械通气
机械通气的开始
1952年
Denmark
脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital
31名呼吸肌麻痹患者
27名相继死亡
麻醉科医生Ibsen被请去会诊，建议放弃负
更换，建议每周更换
呼吸机管路冷凝水是发生VAP的高危因素，需要定时清除，并避
免冷凝水进入病人呼吸道内
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
温湿交换器无需每天更换，可以使用到48小时，有时
可以延用到1周
呼吸机雾化器的使用 应用无菌雾化液体 不重复填充液体 每次使用后或每天进行容器消毒
气囊上滞留物的定时清除
持续吸引 手法清除
适当的气囊压力防止污染的分泌物进入气道
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
提高手部清洁的依从性
为了预防VAP在呼吸机吸气端和病人之间应用滤器是没有必要的
简易呼吸器、模肺、流量传感器的清洁和消毒是有必要的 不建议频繁定期的更换呼吸机管路，当管路污染和有故障时可以
参考文献： Abidia RF. Oral Care in the Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January;(8)1:076-082.
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
应用比例
47% 46% 6% 15% 25%
医生的喜好
62% 36% 8% 4% 24% 2%
*包括压力控制通气(PCV), 双水平气道正压通气(BiPAP), 反比通气(IRV), 气道压力释放通气 (APRV)和高频通气(HFV)
ICU中的机械通气
脱离呼吸机的模式 PSV SIMV SIMV + PS 应用比例 36% 5% 28% 医生的喜好 22% 7% 29%
机械通气患者的监护
护士需掌握相关知识
呼吸生理
呼吸机的维护 机械通气模式 机械通气参数 呼吸机波形的分析 机械通气患者监护 呼吸机波形监护 无创机械通气监护
呼吸力学
呼吸衰竭
气道管理
呼吸衰竭
广义而言，呼吸衰竭是组织水平的气体交换障碍
---呼吸、循环、血液、组织代谢异常均可造成呼吸衰竭
机械通气时间2.7d
参考文献： Henneman E,et al.Effect of a collaborative weaning paln on patient outcome In the critical care setting.Critical care med 2001;29(2):297-303.
P
气道峰压 气道平台压
为什么会有峰压与平台压之分 通气阻力
– –
用以克服 气道阻力（P1）
用以克服 弹性阻力（P2）
弹性阻力 非弹性阻力
• • •
t F
•
气道阻力 惯性阻力 粘滞阻力
F = P1 /R气道 V = P2 /R弹性，C=
1
t
•
R弹 平台压可以更好地反映肺内压
吸气相
呼气相
自主呼吸、压力支持通气
最近的临床指导建议
镇静的应用 降低住院时间和机械通气时间
对死亡率没有影响
病人花费较少
持续静脉输注镇静剂（长期机械通气患者） 每天停止镇静剂的输注，允许患者清醒
机械通气患者监护—焦虑护理
护士首要观察有无临床影响
低氧血症 代谢功能紊乱 颅内压增高 药物不良反应
(L)
ratio
＜85
85—105 ＞105
撤机困难
参考文献： Yang kl,tobin MJ.A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning mechanical ventilation. N English J med 1991
Frequency-tidal volume ratio
护士可容易获得生理指标
机械通气撤机护理--护士
血流动力学稳定
无急性心肌梗死、严重低
呼吸能力评估
测量最大吸气负压 NIF
血压
患者没有应用血管活性药
negative inspiratory force
尽力呼出气体 尽力吸气 5 -10秒钟
间断T管
每日T管
17%
4%
34%
7%
其他模式
9%
--
机械通气患者的监护
caring for patients on ventilation--Nursing best practice
生命体征监测 体温 呼吸（人－机） 血压 SPO2 血气分析 呼吸机报警 气道管理 基本护理
机械通气撤机护理--护士
护士每天评估呼吸状况 血流动力学的稳定情况并与医生及时沟通 监测病人呼吸不耐受的征象
呼吸不同步 呼吸肌辅助呼吸
呼吸窘迫
机械通气撤机护理--护士
撤机过程中的呼吸机疲劳
24小时内发生 迅速恢复
呼吸困难
患者主诉 数字表示： 0 to 10 0(无呼吸困难) ,10 (严重呼吸困难)
机械通气撤机护理
氧合指数（Oxygenation index） The PaO2-FiO2 ratio
氧合状况 肺部损伤严重程度
机械通气撤机护理
多学科协作可以提高撤机的成功 医生、护士、呼吸治疗师、营养师 护理助理、家属 制定可行的撤机方案 减少ICU住院时间 ICU住院时间平均3.6d
胃瘫(gastroparesis)胃功能性排空障碍
由胃动力减弱引起的以胃排空障碍为主要征象的综合征
减弱药物吸收 导致胃潴留过多 增加胃内容物的返流和误吸风险
机械通气患者监护—营养支持护理
其他一些营养状况指标
白蛋白
尿的尿素氮（氮平衡2-4G/D） 电解质
ICU中的机械通气
前瞻性研究
参加国: 阿根廷, 巴西, 加拿大, 智利, 西班牙, 乌拉
圭和美国
共计412个ICU
4152名患者 ICU的床位使用率为83%
1638名(39%)患者接受机械通气治疗
ICU中的机械通气
机械通气的适应症
急性呼吸功能衰竭
ARDS
66% 13%
机械通气患者监护—焦虑护理
护士的沟通交流计划
评估每个患者所需沟通的方法
写字板
交流图片
音乐疗法
Baidu Nhomakorabea
与工作小组人员和患者家属共同分享此方法
• 有效进行信息传递
机械通气患者监护—营养支持护理
护士与医生、营养师共同建立营养目标 定期评价营养状况 常规下胃管
防止腹胀并保持良好的胸阔膨胀
机械通气撤机护理
降低并发症发生的风险 肺炎 气道创伤 过早撤机 气管切开的必要性
提示撤机可能的指标
机械通气撤机护理
提示可撤机的指标
呼吸浅快指数 RSBI（rapid shallow breathing index）
Frequency(次/min) –tidal volume
NIF≥-20cmH2O 提示撤机
物或剂量很低
机械通气患者监护
基本护理 气道管理
评估（听诊、胸片）
生命体征
体温 血压 呼吸
血气分析
动脉血标本的采集 血气分析结果的分析
机械通气患者监护--呼吸机报警有效开启
呼吸机常规监测界面 报警系统的开启 报警上下限的调节 床旁护理（随时监护）
压通气，而行气管插管/切开
采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气
机械通气的开始
75名病人手法通气 24小时内
动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气
27名工人更换氧气筒
死亡率从87%降低到40%以下
机械通气的开始
机械通气的开始
机械通气在ICU中的应 用现状
撤机监护 预防VAP 提供营养支持
焦虑护理
适时气管切开 预防误吸 促进睡眠 机械通气并发症
机械通气监护的基本原则1
确保有效性
---连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行
机械通气监护的基本原则2
安全性
床旁监护 报警系统有效开启、呼吸机的监测界面 床旁备有简易呼吸器、吸氧及吸痰装置
Spont
PSV
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
VAP的危害
其发病率9%-70%，死亡率在20%-75%之间 国内报道，VAP的发病率70%，病死率51.6%
VAP还可延长病人住院时间和增加住院费用
国外报道，发生VAP后每个病人的额外平均花费1982年是
用灭菌蒸馏水进行冲洗并晾干
应用一次性容器 应用病人单独的面罩、口含咀、连接管和药杯
机械通气患者监护—焦虑护理
需要呼吸机帮助呼吸、不能语言交流
导致焦虑 睡眠紊乱
增加耗氧量
导致呼吸急促、心动过速、高血压
护士了解患者所需比较困难
机械通气患者监护—焦虑护理
经验上应用抗焦虑药物
机械通气撤机护理--护士
有关撤机的生理指标
PEEP≤5-8cmH2O
FiO2 ≤0.4-0.5 pH 7.25 or greater Oxygenation index greater than 150—200
（generally, greater than 300 is considered normal）
机械通气患者监护—营养支持护理
蛋白质-热量供给不足（Protein-energy malnutrition） 营养不足/过量营养（Underfeeding and overfeeding）
增加应急性溃疡的发生 重症糖尿病，导致脂肪肝
二氧化碳产生过多，增加呼吸功
多中心描述性研究结果
参考文献：
Esteban A,Anzueto A,Alia I,etal.How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? an international utilization review[J].Am J Respir Crit Care Med ,2000,161:1450-1458.
机械通气患者监护—呼吸波形监护
根据各种不同呼吸波形曲线特征
来指导调节呼吸机的通气参数
如通气模式是否合适 人机对抗、气道阻塞 呼吸回路有无漏气 呼吸机和患者在呼吸过程中所作之功 评估机械通气时效果和使用支气管扩张剂的疗效 等
容量控制通气时 气道峰压（Peak Pressure）、平台压（Plateau Pressure）与 气道阻力（Resistance）、顺应性（Compliance）的关系
1255美元，1985年是2863美元，1999年是40000美元
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
大多由口咽分泌物误吸导致
危险因素包括：
病情危重、免疫力低下 人工气道的建立 留置胃管 长期机械通气 不当体位 不合理应用抗生素
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
半卧位（bed to a 450 angle ）
可以减少口咽分泌物的误吸
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生 每12小时口腔护理一次（推荐） 口腔冲洗 口腔擦拭
8%
慢性呼吸功能衰竭急性加重 昏迷
15%
神经肌肉疾病 5%
ICU中的机械通气
人工气道
气管插管
经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4%
75%
气管切开
24%
面罩
1%
ICU中的机械通气
呼吸机模式
VCV SIMV, PS or SIMV + PS SIMV PS SIMV + PS 其他模式* 7%
狭义而言，呼吸衰竭是指肺通气和/或肺换气衰竭 处理
处理病因 支持治疗：氧疗、水电酸碱平衡、控制感染
机械通气
机械通气的开始
1952年
Denmark
脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital
31名呼吸肌麻痹患者
27名相继死亡
麻醉科医生Ibsen被请去会诊，建议放弃负
更换，建议每周更换
呼吸机管路冷凝水是发生VAP的高危因素，需要定时清除，并避
免冷凝水进入病人呼吸道内
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
温湿交换器无需每天更换，可以使用到48小时，有时
可以延用到1周
呼吸机雾化器的使用 应用无菌雾化液体 不重复填充液体 每次使用后或每天进行容器消毒
气囊上滞留物的定时清除
持续吸引 手法清除
适当的气囊压力防止污染的分泌物进入气道
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
提高手部清洁的依从性
为了预防VAP在呼吸机吸气端和病人之间应用滤器是没有必要的
简易呼吸器、模肺、流量传感器的清洁和消毒是有必要的 不建议频繁定期的更换呼吸机管路，当管路污染和有故障时可以
参考文献： Abidia RF. Oral Care in the Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January;(8)1:076-082.
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
应用比例
47% 46% 6% 15% 25%
医生的喜好
62% 36% 8% 4% 24% 2%
*包括压力控制通气(PCV), 双水平气道正压通气(BiPAP), 反比通气(IRV), 气道压力释放通气 (APRV)和高频通气(HFV)
ICU中的机械通气
脱离呼吸机的模式 PSV SIMV SIMV + PS 应用比例 36% 5% 28% 医生的喜好 22% 7% 29%
机械通气患者的监护
护士需掌握相关知识
呼吸生理
呼吸机的维护 机械通气模式 机械通气参数 呼吸机波形的分析 机械通气患者监护 呼吸机波形监护 无创机械通气监护
呼吸力学
呼吸衰竭
气道管理
呼吸衰竭
广义而言，呼吸衰竭是组织水平的气体交换障碍
---呼吸、循环、血液、组织代谢异常均可造成呼吸衰竭
机械通气时间2.7d
参考文献： Henneman E,et al.Effect of a collaborative weaning paln on patient outcome In the critical care setting.Critical care med 2001;29(2):297-303.
P
气道峰压 气道平台压
为什么会有峰压与平台压之分 通气阻力
– –
用以克服 气道阻力（P1）
用以克服 弹性阻力（P2）
弹性阻力 非弹性阻力
• • •
t F
•
气道阻力 惯性阻力 粘滞阻力
F = P1 /R气道 V = P2 /R弹性，C=
1
t
•
R弹 平台压可以更好地反映肺内压
吸气相
呼气相
自主呼吸、压力支持通气
最近的临床指导建议
镇静的应用 降低住院时间和机械通气时间
对死亡率没有影响
病人花费较少
持续静脉输注镇静剂（长期机械通气患者） 每天停止镇静剂的输注，允许患者清醒
机械通气患者监护—焦虑护理
护士首要观察有无临床影响
低氧血症 代谢功能紊乱 颅内压增高 药物不良反应
(L)
ratio
＜85
85—105 ＞105
撤机困难
参考文献： Yang kl,tobin MJ.A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning mechanical ventilation. N English J med 1991
Frequency-tidal volume ratio
护士可容易获得生理指标
机械通气撤机护理--护士
血流动力学稳定
无急性心肌梗死、严重低
呼吸能力评估
测量最大吸气负压 NIF
血压
患者没有应用血管活性药
negative inspiratory force
尽力呼出气体 尽力吸气 5 -10秒钟
间断T管
每日T管
17%
4%
34%
7%
其他模式
9%
--
机械通气患者的监护
caring for patients on ventilation--Nursing best practice
生命体征监测 体温 呼吸（人－机） 血压 SPO2 血气分析 呼吸机报警 气道管理 基本护理
机械通气撤机护理--护士
护士每天评估呼吸状况 血流动力学的稳定情况并与医生及时沟通 监测病人呼吸不耐受的征象
呼吸不同步 呼吸肌辅助呼吸
呼吸窘迫
机械通气撤机护理--护士
撤机过程中的呼吸机疲劳
24小时内发生 迅速恢复
呼吸困难
患者主诉 数字表示： 0 to 10 0(无呼吸困难) ,10 (严重呼吸困难)
机械通气撤机护理
氧合指数（Oxygenation index） The PaO2-FiO2 ratio
氧合状况 肺部损伤严重程度
机械通气撤机护理
多学科协作可以提高撤机的成功 医生、护士、呼吸治疗师、营养师 护理助理、家属 制定可行的撤机方案 减少ICU住院时间 ICU住院时间平均3.6d
胃瘫(gastroparesis)胃功能性排空障碍
由胃动力减弱引起的以胃排空障碍为主要征象的综合征
减弱药物吸收 导致胃潴留过多 增加胃内容物的返流和误吸风险
机械通气患者监护—营养支持护理
其他一些营养状况指标
白蛋白
尿的尿素氮（氮平衡2-4G/D） 电解质
ICU中的机械通气
前瞻性研究
参加国: 阿根廷, 巴西, 加拿大, 智利, 西班牙, 乌拉
圭和美国
共计412个ICU
4152名患者 ICU的床位使用率为83%
1638名(39%)患者接受机械通气治疗
ICU中的机械通气
机械通气的适应症
急性呼吸功能衰竭
ARDS
66% 13%
机械通气患者监护—焦虑护理
护士的沟通交流计划
评估每个患者所需沟通的方法
写字板
交流图片
音乐疗法
Baidu Nhomakorabea
与工作小组人员和患者家属共同分享此方法
• 有效进行信息传递
机械通气患者监护—营养支持护理
护士与医生、营养师共同建立营养目标 定期评价营养状况 常规下胃管
防止腹胀并保持良好的胸阔膨胀
机械通气撤机护理
降低并发症发生的风险 肺炎 气道创伤 过早撤机 气管切开的必要性
提示撤机可能的指标
机械通气撤机护理
提示可撤机的指标
呼吸浅快指数 RSBI（rapid shallow breathing index）
Frequency(次/min) –tidal volume
NIF≥-20cmH2O 提示撤机
物或剂量很低
机械通气患者监护
基本护理 气道管理
评估（听诊、胸片）
生命体征
体温 血压 呼吸
血气分析
动脉血标本的采集 血气分析结果的分析
机械通气患者监护--呼吸机报警有效开启
呼吸机常规监测界面 报警系统的开启 报警上下限的调节 床旁护理（随时监护）
压通气，而行气管插管/切开
采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气
机械通气的开始
75名病人手法通气 24小时内
动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气
27名工人更换氧气筒
死亡率从87%降低到40%以下
机械通气的开始
机械通气的开始
机械通气在ICU中的应 用现状
撤机监护 预防VAP 提供营养支持
焦虑护理
适时气管切开 预防误吸 促进睡眠 机械通气并发症
机械通气监护的基本原则1
确保有效性
---连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行
机械通气监护的基本原则2
安全性
床旁监护 报警系统有效开启、呼吸机的监测界面 床旁备有简易呼吸器、吸氧及吸痰装置
Spont
PSV
机械通气患者监护—VAP的防治
ventilator-associated pneumonia
VAP的危害
其发病率9%-70%，死亡率在20%-75%之间 国内报道，VAP的发病率70%，病死率51.6%
VAP还可延长病人住院时间和增加住院费用
国外报道，发生VAP后每个病人的额外平均花费1982年是
用灭菌蒸馏水进行冲洗并晾干
应用一次性容器 应用病人单独的面罩、口含咀、连接管和药杯
机械通气患者监护—焦虑护理
需要呼吸机帮助呼吸、不能语言交流
导致焦虑 睡眠紊乱
增加耗氧量
导致呼吸急促、心动过速、高血压
护士了解患者所需比较困难
机械通气患者监护—焦虑护理
经验上应用抗焦虑药物
机械通气撤机护理--护士
有关撤机的生理指标
PEEP≤5-8cmH2O
FiO2 ≤0.4-0.5 pH 7.25 or greater Oxygenation index greater than 150—200
（generally, greater than 300 is considered normal）