病例分析

病例1

病史患者，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。

患者曾于6年前因进食过量出现上腹部痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹陷痛，感上腹部闷胀不适，症状时时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

体格检查T 36.6℃，P 86次/分，R 18次/分，Bp 120/80mmHg。

一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染、无淤斑和出血点；左锁骨上淋巴结无肿大；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；性界无扩大，心率86次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征（-）肝浊音界存在，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。

要求：1、辅助检查

2、诊断与鉴别诊断

3、治疗原则

病例2

病史患者，男，66岁。主诉：呕血8小时。

患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样牺牲违约金400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml，发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰、小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。无肝炎和糖尿病等病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

体格检查

T 36.5℃，P 90次/分，Bp 100/60mmHg。

自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或蠕动波，上腹部有压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），浊音界存在，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。

要求：1、辅助检查

2、诊断与鉴别诊断

3、治疗原则

病例3

病史患者，男，49岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时。

患者10年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时轻时重，未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少，1天前进食物后感上腹不适，入院前5小时患者呕血约尿500ml，排柏油样黑便1次，量约200ml，伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗，前来我院急诊，为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日约500ml，体重近一个月增加2.5kg。

既往否认肝炎、结核等传染病史，否认长期慢性节律性腹痛病史，否认高血压、糖尿病、以及病史，否认手术及输血史，无长期服药史，否认血吸虫子疫区久居史，偶饮少量啤酒，不吸烟。父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

体格检查T 36.8℃，P 98次/分，R 20次/分，Bp 80/50mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚、查体合作，面色晦暗；皮肤黏膜及巩膜无黄染，胸前可见3枚蜘蛛痣，有肝掌；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率98次/分心律齐，以及各瓣膜区未闻及杂音；腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，脾下4cm，边缘钝，质中，肝脾区叩击痛，腹部移动性浊音（+），液波震颤（+），肠鸣音活跃，8次/分；脊柱四肢活动正常；双下肢Ⅱ度可凹性浮肿。

要求：1、辅助检查

2、诊断与鉴别诊断

3、治疗原则

病史患者，男，56岁。主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。

患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。一个月来体重下降约：“10余斤”。既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。

体格检查T37.4℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 110/80mmHg。

自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约0.8cm 的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音（+）。双下肢水肿。

要求：1、辅助检查

2、诊断与鉴别诊断

3、治疗原则

病史患者，男，62岁。主诉：意识模糊伴行为异常6小时。

患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食，于6小时前开始出现在意识模糊，不能准确回答问题，并出现行为异常，在家中随地小便，当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无大小便失禁、无四肢活动障碍等，也无胸闷、心慌等症状，急诊收入诊治。患者既往有“肝硬化”病史10年曾做过“脾切除”手术，无高血压、糖尿病史，无烟酒等特殊嗜好。

体格检查

T 36.5℃，P 102次/分，Bp 130/80mmHg。

发育正常，营养欠佳，自动体位中，精神萎靡，意识欠清、检查欠合作、不能准确回答问题；全身皮肤无黄染及出血；左颈部及胸部各可见蜘蛛痣一枚；浅表淋巴结未及肿大；眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，无鼻翼扇动，口唇无发绀，中中无特殊气味；颈软，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率102次/分，律齐，心音尚有力，未杂音；腹平软，腹壁静脉轻度曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（±）；双下肢无浮肿，四肢活动正常，肌张力稍亢进，双手可查及扑翼样震颤；双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。要求：1、辅助检查

2、诊断与鉴别诊断

3、治疗原则