中医骨折诊疗方案

股骨粗隆间骨折诊疗方案

一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。

二、诊断

（-）诊断依据

1、病史：有明显外伤史。

2、临床表现：

（1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，體关节功能障碍，患者不能站立或坐起。

（2）、患髓疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛（+）。

3、辅助检查：

（1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。

（2）、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。

（3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。

（-）证候分类

1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。I型：骨折线从小粗隆向外、向上延伸。X型:骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定;lb型：骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳定；Ic型：骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。II 型：骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳疋。

2、按骨折线部位分类：

(1)、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。

(2)、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。

(3)、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。

3、中医辨证分型：

(1)早期：气血瘀阻型

临床证候：伤后广2周内，患骯疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧體关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立，患肢外旋短缩畸形。舌质紫喑，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。

(2)中期：血瘀气滞型

临床证候：伤后3〜6周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。

证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。

（3）后期:肝肾亏虚型

临床证候：伤后厂8周，疼痛己消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡，脉细。

证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩, “腰为肾之府”肾“主皆’肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉

细皆为肝肾两亏精血不足之象。

三、治疗方案

治疗原则

1、非手术治疗：适用于不全性骨折或骨折移位不明显且年老多病不适宜手术治疗者。

2、手术治疗：适用于完全性骨折的各型股骨粗隆间骨折。

3、中药辨证治疗：早期活血化瘀，消肿止痛；中期续筋接骨，行气活血；后期补益肝肾，强壮筋骨。

（-）、中医外治

1、整复与固定

（1）、皮牵引：多用于不全性骨折或无移位的骨折。重量3-4Kg, 结合丁字鞋制动，每周复查X线片，5-6周观察骨折无移位，去除皮牵引，继续丁字鞋制动4周。

（2）、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用于不全性骨折、无移位的骨折或年老多病不适宜手术患者。

（3）、胫骨结节骨牵引：适用于骨折移位不适宜手术患者，重量5-8Kg,每周复查X线片，根据骨折愈合情况对牵引重量进行调整。

（二）中医辨证分型治疗：

按骨折早中晚三期辨证用药

1、气血瘀阻型（早期）

治则：活血化瘀，消肿止痛

处方：桃红四物汤加减

药物：桃仁6g红花6g田七10g归尾10g赤芍10g生地10g川

茸10g泽兰10g甘草3g丹参10g山甲10g

用法：每日一剂，水煎服

2、血瘀气滞型（中期）

治则：健脾消肿，续筋接骨

处方：健脾消肿汤加减

药物：桃仁6g赤芍10g牛膝10g党参10g归尾10g川茸10g

茯苓15g慧议仁10g白术10g甘草3g骨碎补10g续断10g

用法：每日一剂，水煎服

3、肝肾亏虚型（后期）

治则：补益肝肾，强壮筋骨

处方：温肾补骨汤加减

药物：桑寄生10g续断log骨碎补10g川茸10g赤芍10g当归10g熟地10g党参15g茯苓10g白术10g炙甘草3g

用法：每日一剂，水煎服

（三）其他治疗

1、中成药：（1）跳骨片：口服每次3片，一日2次。

（2）香丹注射液静滴每日1次，予活血化瘀。

2、外用药治疗：早期局部外敷跌打万应散（本院研制）每1-2天更换一次；中期。拆线后用院内自制骨伤科化瘀通络汤煎水外洗，每日1-2 次。

化瘀通络汤：威灵仙15g伸筋草15g海桐皮15g苍术15g当归20g 防风15g郁金15g丹参15g骨碎补15g桃仁10g红花6g泽兰10g薄荷6g桂皮15g

水煎熏洗患髓，每日2次，每次30分钟，连用15天。

3、微波治疗仪：每日1-2次。

4、频谱治疗仪：每日1-2次。

5、脉冲电磁夹板：每日1-2次。

6、功能锻练：

早期：可进行上肢、健侧下肢功能锻炼及患侧足、踝关节以及股四头肌功能锻炼。中期：可根据x线摄片情况，在床上不负重，作关节屈伸锻炼，或CPM （持续被动活动）功能锻炼。但避免髓内旋或外旋，切忌盘腿。

后期：3'4个月，可作扶拐不负重行走锻练，再逐步过渡到部分负重，弃拐完全负重时间一般在4个月以上，且需摄X线片证实骨折已愈合方可进行。

（四）、骨折的西医手术治疗：

1、手术指征：股骨粗隆间骨折骨折端对位对线欠佳，难予复位；骨折移位明显，患肢明显短缩或髓内翻畸形

2、骨折固定方法：经皮多根斯氏针固定；或在骨折开放复位后行动力髓螺钉、髓内钉内固定或关节置换手术。

3、手术围期行预防感染治疗：头抱卩坐咻钠2g+生理盐水100ml静滴, 2次/天

4、如肢体肿胀明显，用20%甘露醇125ml静滴每日2-3次；B -七叶皂试纳20mg+5%GS250ml静滴每日1次；以利消肿