北医李睿医考： 硬化萎缩性苔藓的循证指南

硬化萎缩性苔藓（LS）是一种炎症性皮肤病，常累及肛门生殖器部位，可引起瘙痒、疼痛、性功能障碍、男性排尿功能障碍、也可无症状，可引起生殖器癌。尚无满意的治疗手段，尤其在女性中常形成致残性瘢痕。

近期，英国诺丁汉大学循证皮肤科中心的Kirtschig G 医生在JEADV 上发表了一份长达43 页的LS 循证医学指南。该指南强调了LS 的潜在诱发因素，提供了有关当前治疗选择的建议，提出未来的研究策略。现将该指南的要点介绍如下：

诊断

所有伴有疑似LS 症状或体征的患者开始时均应至少在专科医生处就诊一次，以避免延误诊断，因为早期治疗可使部分患者痊愈、减轻或预防瘢痕形成。

主要鉴别诊断为「粘膜」或糜烂型扁平苔藓。另外，移植物抗宿主病、反向型银屑病、湿疹、白癜风、硬斑病、浆细胞性外阴炎/龟头炎、上皮内瘤变/原位癌（VIN/PIN）和鳞状细胞癌（SCC）也可显示类似LS 的临床特征。

在下列情况下应进行活检：1. 临床诊断不明确，而活检有助于证实诊断；2. 采用适当疗程的一线治疗后失败（强效外用糖皮质激素可掩盖临床和组织学表现）；

3. 疑似恶变；

并非每个人均需活检，但如实施，应记录原因；如果行包皮环切术，应对切除的包皮行组织病理学检查。

LS 的组织病理学特征为正角化过度、表皮萎缩、基底细胞变性、真皮透明样变和带状淋巴细巴细胞浸润。

危险因素

LS 的危险因素有经产妇、有抗雄激素作用的口服避孕药、糖尿病家族史、男性糖尿病、高体重指数男性、男性冠状动脉病、男性吸烟、盆腔手术、辛辣食物、外阴炎和尿道炎、外阴感染、异位性皮炎男童、Fitzpatrick I/II 型皮肤的男童、每月「手法翻包皮」5-10 次。

治疗目标

女性LS 的治疗目标包括：（1）抑制外阴LS 的症状（如瘙痒）和体征（如苍白、红斑和皲裂）；（2）需要能够预防瘢痕形成、硬化和萎缩以及癌症发生的理想治疗；（3）有自发缓解的病例，但通过治疗获得的痊愈/永久性消退的报告很少。

男性LS 的治疗目标包括：（1）在儿童和早期病变时可能获得痊愈；（2）在多数患者中描述了痊愈，即治疗后LS 症状和体征消失多年未复发，但尚无充分的长期研究予以证实。

目前尚无推荐用于治疗LS 的单一策略（药物或手术）。应向患者解释不同策略的优缺点，以便他们做出决定。

治疗证据和推荐等级

1. 外用治疗

超强效或强效外用糖皮质激素治疗生殖器LS 有效。可考虑积极维持治疗以维持缓解，特别是女性患者。在病变活动时，长期使用超强效或强效外用糖皮质激素安全有效，尤其是女性患者，而男性生殖器LS 的治疗目标为根治。（证据等级/ 推荐等级：1-2 / A）

在数项病例系列研究和 1 项小型随机对照试验（RCT）（外阴）中，采用皮损内注射曲安奈德（50 mg）或地塞米松（2 mg）治疗女阴、阴茎和口腔LS，对瘙痒症状、病变进展和瘢痕形成有积极作用。局部注射激素可作为难治性瘙痒或无法外用激素者的治疗选择。（1+ / B）

在绝经后女阴皮肤粘膜干燥、皲裂等病变中外用雌激素有效，尽管这些病变常合并LS，但尚无外用雌激素治疗LS 的专门研究。因此，无法单独推荐外用雌激素治疗LS。

RCTs 发现外用睾酮或二氢睾酮治疗女阴LS 与0.05% 丙酸氯倍他索相比无显

著获益，一项试验还显示在外用丙酸氯倍他索初步治疗后，采用外用睾酮作为维持疗法时症状恶化。故不推荐采用外用睾酮治疗LS。（1+ / A）

2% 黄体酮乳膏与0.05% 丙酸氯倍他索相比无显著疗效，浓度为8% 的黄体酮可能更有效（1+ / A）。

外用环孢霉素在少数LS 患者中可能有效，不推荐外用环孢霉素治疗LS。（3 / D）

外用他克莫司是一种安全有效的替代治疗，但疗效不如强效外用激素（1+ / B-A）。

0.03% 他克莫司乳膏治疗儿童（主要为女童）肛门生殖器LS 安全有效，并可作为减少复发的安全维持治疗（每周 2 次），由于男童中的治疗目标为痊愈，应避免任何非根治性治疗（3 / D）。

吡美莫司和丙酸氯倍他索缓解LS 瘙痒和烧灼感/疼痛均有效。但吡美莫司在「研究者评定的总体改善程度」方面不及丙酸氯倍他索，因此丙酸氯倍他索仍为LS 一线治疗（1+ / B）。在少数研究中，吡美莫司治疗儿童/女童外阴LS 有效，可作为外用激素的替代治疗（3 / D）。

外用钙调磷酸酶抑制剂可作为生殖器LS 治疗中强效外用激素的有效替代治疗，尤其在儿童（女童）中。它们似乎更少诱发皮肤萎缩，但长期安全性仍需进一步研究。

采用外用维甲酸类治疗外阴LS 被认为有益，但尚未得到充分的研究证实，在外用激素治疗失败时可试用，并可考虑作为维持治疗（3 / D）。

外用维生素E 治疗外阴LS 的疗效并不优于润肤剂（2+ / D）。

在一项制药企业申办的小型双盲、安慰剂对照试验中，未显示人成纤维细胞溶解产物乳膏与安慰剂相比有任何显著获益，故不推荐用于治疗LS（1+ / A）。

在1 例病例报告中，外用TRPM8 受体激动剂（Icilin）减轻了瘙痒症状（3 / D）。

在1 例病例报告中，男性生殖器LS 患者对皮损内注射阿达木单抗反应良好。如果其他治疗失败，可试用皮损内注射阿达木单抗（3 / D）。

在1 例病例报告中，0.05% 卡泊三醇每日 2 次封包外用治疗生殖器外LS 疗效良好。如果一线治疗失败，可尝试外用卡泊三醇（3 / D）。

奥沙米特有抗组胺和抗炎作用，一项小型非随机化试验显示奥沙米特显著改善了LS 的瘙痒症状，但对病变的临床外观无作用，故该药物可能有助于缓解外阴LS 引起的瘙痒（3 / D）。

在外用激素初步治疗后，润肤剂有助于缓解症状（2+/3 / D）。

一项随机对照双盲研究显示，在治疗期间穿丝质内裤的患者症状较穿棉质内裤者更轻（2+ / C）。

综上，许多外用药可试用治疗LS，但仅少数接受过病例系列或临床试验研究。外用卡泊三醇可推荐用于生殖器外LS。奥沙米特和外用TRPM8 激动剂有助于减轻外阴瘙痒。润肤剂和丝质内裤似乎有助于减轻外阴LS 症状。其他治疗无效时，可试用皮损内注射阿达木单抗。

2. 光疗

在某些LS 患者中光疗（UV）有效。在不同的UV 方案中，最充分的数据来自长波宽谱紫外线（UVA1），UVA1 光疗是生殖器外LS 潜在的一线治疗选择。在外阴LS 中，如果外用糖皮质激素无效可考虑UVA1。PUVA 和UVB 治疗存在癌症风险，尤其在生殖器部位（1+ / B）。

在有限病例中，尽管外用光动力疗法在缓解LS 症状方面可能有效，但似乎仅能获得临床而非组织学改善。在外阴LS 中，如果标准治疗无效可考虑光动力疗法，但该治疗较疼痛并耗费时间（3 / D）。

3. 系统治疗

在对一般治疗抵抗的LS 中，糖皮质激素冲击治疗（或联合小剂量甲氨蝶呤）可作为一种治疗手段（3 / D）。