乳腺癌患者生存质量测定表

乳腺癌患者生存质量测定量表（FACT-B）

编号：

以下是一些与您的疾病相关的重要问题。请在每一个问题之后选择相应的答案并且打钩“√”,以表明在过去七天中最适合您的情况。

生理状况没有有

一点

有

些

相

当

非

常

1我缺乏精力

2我有呕吐

3我不能胜任家庭的日常生活

4我有疼痛

5我被因治疗引起的毒性反应困扰6通常我很虚弱

7我不得卧床

社会/家庭状况没

有

有

一点

有

些

相

当

非

常

1我得到朋友们的亲近

2我从精神上得到家庭支持

3我得到了朋友的支持

4我的家庭接受我的疾病

5我对和家庭间关于病情的交流感到满意6我觉得和伴侣（我认为重要的人）很亲近

7我满意我的性生活（单身不填）

情感状况没

有

有

一点

有

些

相

当

非

常

1我很悲伤

2我很自豪我能面对疾病

3我在与疾病的抗争中，我感到失望4我感到紧张

5我害怕死亡

6我担心我的情况会变得更坏

功能状况没

有

有

一点

有

些

相

当

非

常

1我能工作（包括在家里工作）

2我工作的很充实（包括在家里工作）

3我此时此刻还十分享受生活

4我能接受我的疾病

5我进行以前的休闲活动

6我目前很关心我的生活质量

睡眠状况没

有

有

一点

有

些

相

当

非

常

1我睡眠很好（和常人一样）

2我只能睡2-3个小时

3我凌晨3点以后才能入睡

4我晚上基本不能入睡

5我白天睡眠很好

6我晚上睡不着，白天能睡2-3个小时

7我晚上和白天都睡不着

依从状况没

有

有

一点

有

些

相

当

非

常

1我能接受医生建议的药物治疗2我愿意配合医生/护士的随访

3我会主动了解所服用药物的知识4我会主动向医生反应病情

5我会忘记服药（相应的治疗）6我从内向深处接受我的治疗方式7我相信我的治疗是有效的

附加的关注情况没

有

有

一点

有

些

相

当

非

常

1我感到气短

2我对自己的穿着感到不自然

3我的思维清晰

4我有咳嗽

5我受脱发困扰

6我食欲很好

7我感到胸闷

8我呼吸顺畅

9我仍可以感觉到自己是个女人

谢谢您的配合！祝君早日康复！

日期：年月日