缺血性卒中的病因和发病机制分型

血管检查中， 血管检查中，从只是关心狭窄程度发 展到同时关心斑块的易损性
1993年 TOAST 年 2005年 SSS-TOAST 年 2007年 CCS-TOAST 年
相应大动脉狭窄>50% 相应大动脉狭窄 相应大动脉狭窄>50%（肯定） （肯定） 相应大动脉狭窄 <50%（可能的） （可能的） 相应大动脉狭窄>50%或 或 相应大动脉狭窄 <50%但有溃疡或血栓（肯定） 但有溃疡或血栓（ 但有溃疡或血栓 肯定） 相应大动脉粥样硬化 而狭窄>50%作为亚型 而狭窄 作为亚型
肯定
血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕 见原因。 也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。
其 他 病 因
很可能
有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑 梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血 管介入治疗
可能
上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或 动脉粥样硬化证据
分型—大动脉粥样硬化发病机制 分型 大动脉粥样硬化发病机制
可能
2.
后面有放大的
病因分型—小 微血管病 病因分型 小/微血管病
粥样硬化血栓形成
心源性
小/微血管
粥样硬化血栓性 穿支闭塞 动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型
肯定 很可能 可能
肯定 很可能 可能
玻璃样变
粥样硬化
肯定
很可能
可能
肯定
很可能
可能
小/微血管病 微血管病
这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病 归类到其它原因中。 根据不同的病理改变，小血管病分成两类 一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变 另一类是穿支主干的动脉粥样硬化
CISS-TOAST
2008年
9月初稿 9-11月
叩诊锤论坛上广泛讨论和征求 意见
分型依据
血管病危险因素 梗死灶类型 辅助检查
2009年1月
修改稿第一版
2009年4月
修改稿第二版
梗死灶影像和辅助检查
血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等） 心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法
缺血性卒中病因分型
粥样硬化血栓形成
心源性
2007年 CCS-TOAST 年
2007年 韩国 年 韩国-TOAST
逐渐淡化腔梗诊断
1993年 TOAST 年 2005年 SSS-TOAST 年 2007年 CCS-TOAST 年
小动脉病变就是腔梗， 小动脉病变就是腔梗，有直径和 临床表现双重要求 保留了腔梗的临床表现，但直径 保留了腔梗的临床表现， 扩展到<2cm 扩展到 同上 完全抛弃了腔梗综合症临床表现 直径不是一定的，多数<2cm 直径不是一定的，多数
缺血性卒中 的病因和发病机制分型
王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院
背景
目前国际上基于病因学的缺血性卒中 分型
TOAST（1993年） 南伦敦改良-TOAST（英国2001年） SSS-TOAST（美国2005年） 韩国改良-TOAST（韩国2007年）
1993美国－ TOAST 2005-美国 －SSS2001－英 TOAST 国－改良 TOAST 2007-韩国 －改良 TOAST 2009-中国 －CISSTOAST
粥样硬化血栓形成
心源性
小/微血管
其他
肯定 很可能 可能
原因不明
粥样硬化血栓性 穿支闭塞 动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型
肯定 很可能 可能
肯定 很可能 可能
无确定病因 难分类病因
玻璃样变
粥样硬化
肯定
很可能
可能
肯定
很可能
可能
病因不确定
无确定病因： 无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入 的检查；或者虽有但均为不确定病因。 难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每 病因： 一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。
同时符合以下条件：
穿 支 小 动 脉 粥 样 硬 化
肯定
直径>1.5cm； 不存在常见原因小血管病的影像改变之一；
同时符合以下条件：
直径>1.5cm；
很可能
存在常见原因小血管病的影像改变之一；
同时符合以下条件：
直径<1.5cm ；
可能
不存在常见原因小血管病的影像改变之一；
病因分型—其他病因和原因不明 病因分型 其他病因和原因不明
难分类病因举例
病人同时有低危心源性栓塞和穿支动脉孤立梗死灶 孤立穿支梗死灶，同侧父动脉正常，供血动脉有粥样硬化性狭窄或闭塞 （≥50%或<50%但有易损斑块证据），但无动脉粥样硬化危险因素或系统 性动脉粥样硬化证据 心源性栓塞高危证据，穿支动脉急性孤立梗死灶，没有与急性梗死灶相 对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50% 或<50%但有易损斑块证据） 一侧颈内动脉系统或仅限于后循环的多发梗死灶，存在与急性梗死灶 相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（ ≥50%），但无易损斑块的形态学证据，又同时存在高危心源性栓塞证据 。
血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁 共振等
CISS 缺血性卒中病因和发病机制分型 缺血性卒中病因和发病机制分型
粥样硬化血栓形成
心源性
小/微血管
其他
肯定 很可能 可能
原因不明
粥样硬化血栓性 穿支闭塞 动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型
肯定 很可能 可能
肯定 很可能 可能
肯定 很可能 可能
心源性-必要条件 心源性 必要条件
必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因， 如血管炎和凝血系统疾病等。
1.
心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间 上很接近的急性多发梗死灶。 心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任 一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与 急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样 硬化性狭窄或闭塞
微小动脉 玻璃样变
30-150微米
穿支主干 粥样硬化
150-300微米
微小动脉玻璃样变
必须同时符合以下五项基本条件： 与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶； 有至少一个以上卒中危险因素； 无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等； 无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭 塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据） 。
可能
2.
穿支小动脉粥样硬化
必须同时符合以下五项基本条件：
与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶； 至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据； 无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等； 无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或 <50%但有易损斑块证据）
肯定 很可能 可能
无确定病因 难分类病因
玻璃样变
粥样硬化
肯定
很可能
可能
肯定
很可能
可能
病因分型—大动脉粥样硬化 病因分型 大动脉粥样硬化
粥样硬化血栓形成
粥样硬化血栓性 穿支闭塞 动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型
肯定 很可能 可能
粥样硬化血栓形成-定义 粥样硬化血栓形成 定义
所有都必须同时符合以下三项基本条件：
很可能
穿支动脉孤立梗死灶-------累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶------无论何种类型的梗死灶----无论何种类型的梗死灶------
可能
3. 4.
病因分型—心源性 病因分型 心源性
粥样硬化血栓形成
心源性
粥样硬化血栓性 穿支闭塞 动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型
2007年 韩国 年 韩国-TOAST
总结一下
病因分型诊断中辅助检查很重要 动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗 死 腔梗的临床表现被淡化，腔梗的直径也在被淡化，并提出了穿支 动脉孤立梗死灶的概念
CISS
Chinese Ischemic Stroke Subclassification
从1993年-2007年病因 年 年病因 分型的演变趋势
强调辅助检查的重要性， 强调辅助检查的重要性，弱化临床表现
TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据
尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检 分型的声音中， 尽管在早期批评 分型的声音中 查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续 分型作为其缺点之一， 查才能很好地进行 分型作为其缺点之一 在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调， 在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调， 直至临床表现被完全取消。 直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据临 床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。 床表现和一张头颅 来治疗脑梗死已经远远不够。 来治疗脑梗死已经远远不够
粥样硬化血栓形成
心源性
小/wk.baidu.com血管
其他
肯定 很可能 可能
粥样硬化血栓性 穿支闭塞 动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型
肯定 很可能 可能
肯定 很可能 可能
玻璃样变
粥样硬化
肯定
很可能
可能
肯定
很可能
可能
其他病因
必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他 病因。
同时符合以下条件：
有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉 ，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管 炎、其他等。
与梗死病灶相对应 颅内或颅外大动脉粥样硬化
狭窄>50%或有易损斑块证据
同时符合以下条件：
肯定
排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之 外的任一急性梗死灶类型 不合并心源性栓塞证据 并排除了其他肯定的病因
大 动 脉 粥 样 硬 化
1. 2.
同时符合以下条件：
仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶 不考虑梗死病灶大小 其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄 不合并心源性栓塞证据
肯定
2.
心 源 性
很可能
1.
双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发 梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了 穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是 否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。
2.
1.
心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除 外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大 动脉病变的血管影像学检查。 合并心源性脑栓塞的低危证据，<55岁不明原因的缺 血性卒中/TIA。
同时符合以下条件：
直径0.2-1.5cm；
微 小 动 脉 玻 璃 样 变
肯定
必须符合常见原因小血管病的影像改变之一； 不存在系统性动脉粥样硬化证据。
同时符合以下条件：
直径0.2-1.5cm；
很可能
存在常见原因小血管病的影像改变之一； 有系统性动脉粥样硬化证据。
1.
直径<1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之 一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。 直径> 1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影 像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。
1. 2. 3.
与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或<50% 但有易损斑块证据) 在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶 有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥 样硬化证据
卒中危险因素定义：男性>45岁或女性>55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在 吸烟或戒烟未满5年者。 系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬 化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉造影或 血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。
2007年 韩国 年 韩国-TOAST
更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型 的认识
1993年 TOAST 年 2005年 SSS-TOAST 年
梗死灶累及皮层 不再强调要有皮层梗死， 不再强调要有皮层梗死，提出了 分水岭区梗死和多发微小梗死灶 同上 强调了穿支动脉区梗死在动脉粥 样硬化性梗死中的重要性
CISS的背景和目的 的背景和目的
背景
尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点 且上述分型都：
无大动脉粥样硬化的发病机制分型 对小动脉病变分型不够细化
而各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能
目的：
以TOAST病因分型为本，采纳SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念， 结合近年来在小血管病影像和大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展， 设计了CISS