无公害农产品认证申请书新

0 材料编号
材料编号材料编号
材料编号：
：：
：




无公害农产品
无公害农产品无公害农产品
无公害农产品
产地认定与产品认证申请书
产地认定与产品认证申请书产地认定与产品认证申请书
产地认定与产品认证申请书

申请人
申请人申请人
申请人（
（（
（盖章
盖章盖章
盖章）
））
）:
::
:

上海绿秾果蔬专业合作社
上海绿秾果蔬专业合作社上海绿秾果蔬专业合作社
上海绿秾果蔬专业合作社







法人代表
法人代表法人代表
法人代表:(
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签字签字
签字、
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首次申报
首次申报首次申报
首次申报

□
□□
□

产品扩项申请
产品扩项申请产品扩项申请
产品扩项申请

□
□□
□

整体认证
整体认证整体认证
整体认证







申请日期
申请日期申请日期
申请日期:
: :
: 2011 年 9 月 15 日 农业部农产品质量安全中心印制
农业部农产品质量安全中心印制农业部农产品质量安全中心印制
农业部农产品质量安全中心印制


1申报说明 1.
申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印, 内容完整真实，字迹整洁、术
语规范、印章清晰。
2. 申请书填写：种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、
四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。
3. 申报材料清单:
(1)《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》
(2)附报材料目录（含页码）
(3)国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件（如营业执照、卫生许可证、
动物防疫证、屠宰证等）
(4)《无公害农产品内检员证书》
(5)无公害农产品生产质量控制措施
(6)无公害农产品生产操作规程
(7)最近生产周期使用农药（兽药、渔药）的生产记录（复印件）；
（8）《产地认定证书》或者《产地环境检验报告》和《产地环境现状评价报告》或
者《产地环境调查报告》
(9)《产品检验报告》
(10)土地使用权证明（整体认证）
(11)三年内种植（养殖）计划清单（整体认证）
(12)生产基地图（整体认证）
(13)要求提交的其他有关材料。
4. 申报材料统一以《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》的封面作为封面，
采用骑马钉、胶钉或者线钉

的方式左侧装订。
5. 联系方式：
（1）农业部农产品质量安全中心
地址：北京市海淀区学院南路59号 邮编：100081
电话：010-********，010-********
传真：010-********，010-********
E-mail：shc@，jdc@
（2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心
地址：北京市朝阳区朝外大街223号 邮编：100020
电话：010-********，65520105
传真：010-********
E-mail：ynny2006@
（3）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心
地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼527室 邮编：100026
电话：010-********，59191489，59194646，59194645
传真：010-********，65928505
E-mail：zbc504@
（4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心
地址：北京市丰台区永定路南青塔150号 邮编：100141
电话：010-********,68673913
传真：010-********,68673913 E-mail: cffpq@

2保证申请材料真实性和执行无公害农产品
标准及规范的承诺
作为无公害农产品认证的申请人，我郑重承诺：
1、我申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的
内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。
2、我申请认证的产品在其生产过程中，严格执行有关无公害农产品
标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生
产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范
（规程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业
投入品，确保本产品符合质量安全要求。
3、我申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严
格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公
告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。
4、我接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对
本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查，保证
按照各级无公害农产品工作机构提出的合理整改要求改进工作。

法定代表人（负责人）：
（签字、盖章）
年 月 日



3表一
表一表一
表一

申请人基本情况
申请人基本情况申请人基本情况
申请人基本情况

申请人全称 上海绿秾果蔬专业合作社
法人代表
周小福 单位性质 注册商标 无
申请人类型
□自产自销型 

公司+农户型 □农业合作组织 □其他
联系人 周小福 联系电话 021-********
手 机 1580

0462181 传真 021-********
E-mail 无
通讯地址 上海松江区新浜镇许村路56号 邮政编码 201605

职工人数 20 管理人员数 1 技术人员数 3
经营范围
蔬菜的种植及销售
固定资产（万元） 100 年总利润（万元） 59.5
年总销售量(吨) 423 年总销售额（万元） 119
年总出口量(吨) 无 年总出口额（万元） 无
主要销售区域 上海市
产地基本情况
产地名称 上海 省（区、市）无公害 蔬菜 产地
产地规模（公顷、
万头、万只）
9.43
产地所在
具体地址
上海市松江区新浜镇许家草村
生产管
理形式
□分村组生产，统一管理
□分户生产，统一管理 

集中生产管理
□其它
产地执行标准
编号及名称
GB15618-1995 土壤环境质量标准、
NY5010-2002 无公害食品 蔬菜产地环境条件、
GB/T 18407.1-2001 无公害蔬菜产地环境要求
内检员（签字）： 填表人（签字）： 年 月 日
4 表二
表二表二
表二

申报产品情况
申报产品情况申报产品情况
申报产品情况

产品名称 商品名称
生产规模※
(公顷、万头、万只)
生产周期 包装规格 年产量(吨)
年销售
量(吨)
产品执行标准
编号及名称
青菜 青菜 4.7 60天 10KG/箱 70 14
NY 5003-2008 无公害
食品 白菜类蔬菜
杭白菜 杭白菜 5.3 60天 10KG/箱 82 16.4
NY 5089-2005 无公害
食品 绿叶菜类蔬菜
生菜 生菜 2.7 160天 10KG/箱 41 14.6
NY 5005-2008 无公害
食品 茄果类蔬菜
黄瓜 黄瓜 1 160天 10KG/箱 50 15
NY 5074-2005 无公害
食品 瓜类蔬菜
甜椒 甜椒 1 60天 10KG/箱 50 15
NY 5003-2008 无公害
食品 白菜类蔬菜
番茄 番茄 1.3 150天 10KG/箱 80 24
NY 5005-2008 无公害
食品 茄果类蔬菜
毛豆 毛豆 3.3 100天 10KG/箱 50 20
NY 5078-2005 无公害
食品 豆类蔬菜

※ 存在套作、混养等情况的生产方式，需注明。
5 表三
表三表三
表三

最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况





表四
表四表四
表四

最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况

施肥作物
肥料通用
名称
登记证号 总施肥量
一个生产周期使用
次数
青菜 有机肥 无

1500kg/亩 1

狮马复合
肥
XK13-206-0000
6
15kg/亩 2





施药
作物
农药通
用名称
登记证号
农药
剂型
防治
对象
使用
剂量
一个生产
周期使用
次数
末次施药
到收获的
间隔天数
青菜
农用链
霉素
PD91107－
TF080078
72％
可湿
粉剂
霜霉病
180g
／亩
6 15


锌硫酸 PD85157－2
40％
乳油
剂
地下害
虫
200g
／亩
1 15


代森锰
锌
PD20070192
80％
可湿
粉剂
立枯
病
100g
／亩
2 15











6表三
表三表三
表三

最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况





表四
表四表四
表四

最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况

施肥作物
肥料通用
名称
登记证号 总施肥量
一个生产周期使用
次数
杭白菜 有机肥 无 1500kg/亩 1

狮马复合
肥
XK13-206-0000
6
15kg/亩 2





施药
作物
农药通
用名称
登记证号
农药
剂型
防治
对象
使用
剂量
一个生产
周期使用
次数
末次施药
到收获的
间隔天数
杭白菜
代森锰
锌
PD20070192
80％
可湿
粉剂
立枯病
100g
／亩
2 15


锌硫酸 PD85157－2
40％
乳油
剂
地下害
虫
200g
／亩
1 15


甲维盐 LS20070885
3％微
乳剂
菜青
虫
12g
／亩
3 15











7表三
表三表三
表三

最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况





表四
表四表四
表四

最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况

施肥作物
肥料通用
名称
登记证号 总施肥量
一个生产周期使用
次数
生菜 有机肥 无 1500kg/亩 1

狮马复合
肥
XK13-206-0000
6
15kg/

亩 2




施药
作物
农药通
用名称
登记证号
农药
剂型
防治
对象
使用
剂量
一个生产
周期使用
次数
末次施药
到收获的
间隔天数
生菜 啶虫咪 LS20053182
5％可
湿粉
剂
白粉虱
20g
／亩
3 30


甲基托
布津
PD20080138
50％
可湿
粉剂
白粉虱
1500g
／亩
3 30


甲维盐 LS20070885
3％微
乳剂
菜青
虫
12g
／亩
3 15











8表三
表三表三
表三

最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况





表四
表四表四
表四

最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况

施肥作物
肥料通用
名称
登记证号 总施肥量
一个生产周期使用
次数
黄瓜 有机肥 无 2000 kg/亩 1

狮马复合
肥
XK13-206-0000
6
20kg/亩 2




施药
作物
农药通
用名称
登记证号
农药
剂型
防治
对象
使用
剂量
一个生产
周期使用
次数
末次施药
到收获的
间隔天数
黄瓜 嘧菌酯 PD20060033
25%悬
浮剂
霜霉病
60g
/亩
3 15


灭蝇胺 PD20070241
75％
可湿
粉剂
斑潜蝇
12g
／亩


2 30


啶虫咪 LS20053182
5％可
湿粉
剂
白粉
虱
20g
／亩
3 30











9表三
表三表三
表三

最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况





表四
表四表四
表四

最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况

施肥作物
肥料通用
名称
登记证号 总施肥量
一个生产周期使用
次数
甜椒 有机肥 无 2000kg/亩 1

狮马复合
肥
XK13-206-0000
6
20kg/亩 2





施药
作物
农药通
用名称
登记证号
农药
剂型
防治
对象
使用
剂量
一个生产
周期使用
次数
末次

施药
到收获的
间隔天数
甜椒 灭蝇胺 PD20070241
75％
可湿
粉剂
斑潜蝇
12g
／亩
2 30


更猛 PD20092636
75％
可湿
粉剂
蚜虫
150g
／亩
3 15


甲维盐 LS20070885
3％微
乳剂
菜青
虫
12g
／亩
3 15











10表三
表三表三
表三

最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况





表四
表四表四
表四

最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况

施肥作物
肥料通用
名称
登记证号 总施肥量
一个生产周期使用
次数
番茄 有机肥 无 2000 kg/亩 1

狮马复合
肥
XK13-206-0000
6
20kg/亩 2





施药
作物
农药通
用名称
登记证号
农药
剂型
防治
对象
使用
剂量
一个生产
周期使用
次数
末次施药
到收获的
间隔天数
番茄 多菌灵 LS20081230
75％
可湿
粉剂
枯萎病
150g
／亩
3 15


甲维盐 LS20070885
3％微
乳剂
菜青虫
12g
／亩
3 15


啶虫咪 LS20053182
5％可
湿粉
剂
白粉
虱
20g
／亩
3 30











11 表三
表三表三
表三

最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况最近生产周期种植产品农药使用情况
最近生产周期种植产品农药使用情况





表四
表四表四
表四

最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况最近生产周期种植产品肥料使用情况
最近生产周期种植产品肥料使用情况

施肥作物
肥料通用
名称
登记证号 总施肥量
一个生产周期使用
次数
毛豆 有机肥 无 2000kg/亩 1

狮马复合
肥
XK13-206-0000
6
20kg/亩 2





施药
作物
农药通
用名称
登记证号
农药
剂型
防治
对象
使用
剂量
一个生产
周期使用
次数
末次施药
到收获的
间隔天数
毛豆 多菌灵 LS20081230
75％
可湿
粉剂
灰霉病
150g
／亩
3 15


甲基托
布津
PD20080138
70％
可湿
粉剂
霜霉病

1500g
／亩
2 15


甲维盐 LS20070885
3％微
乳剂
菜青
虫
12g
／亩
3 15











12表九
表九表九
表九

申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计
申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计
申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计
单位名称 上海绿秾果蔬专业合作社
产品名称 青菜、杭白菜、番茄等 产品上市时间 全年
标志种
类
规格
直径尺寸
(mm)
使用标
志数量
(万枚)
加贴附着物
产品包装规格说明
（克/袋、箱、包）
产品 包装
刮开式
纸质标
识
1号
19×25
√ 10 kg/箱 2号
24×32
3号
36×48
锁扣
标识
个
吊牌20×30
扣带2×150
捆扎带
标识
米 1000×12 揭露式
纸质标
识
1号 10（直径） √ 250克/袋 2号 15（直径） 3号 20（直径） √ 10 kg/箱 4号 30（直径）
5号 60（直径）
揭露式
塑质标
识
2号 15（直径）
3号 20（直径）
4号 30（直径）
5号 60（直径）
注
注注
注：
：：
：1.请登陆仔细阅读“无公害农产品→资料下载”中《无公害农产
品标识征订说明及使用规定》，并按其要求填写上表；
2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公
害农产品标志的种类、规格和数量，并如实填写上表；
3.上表“加贴附着物”栏：是指标志在确定直接加贴于无公害农产品上或加贴于无公害农
产品包装上后，在“产品”或“包装”对应栏划“√”；
4.上表“产品包装规格说明”栏：是指如果标志确定加贴于无公害农产品包装上的，须注
明产品的包装规格。如：XX克／箱、XX克／袋XX克/盒、XX克/包等；
5.上表填写的有关数据，将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志的主要依
据。