咽鼓管球囊扩张术的病理学研究(全文)

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0
扩张前组织学检查的印象为咽鼓管口
1+
2（15）
4（31）
3
及内壁的炎性病变。不同程度的粘膜紊乱， 0
1（8）
1（8）
0
纤毛缺损和炎性浸润，有时甚至穿透上皮。 粘液腺数量/质量
多数病例中存有大量的粘膜下炎性浸润，有 良好
4（31）
3（23）
2
些病例甚至出现淋巴滤泡的形成。淋巴滤泡
好
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The Laryngoscope VC 2014 The American Laryngological, Rhinological and Otological Society, Inc.
咽鼓管球囊扩张术的病理学研究
Ilkka Kivek€ as, MD, PhD; Wei-Chieh Chao, MD; William Faquin, MD, PhD; Monica Hollowell, MD; Juha Silvola, MD, PhD; Tali Rasooly, BA; Dennis Poe, MD, PhD
图 2 球囊导管放置于咽鼓管软骨部，充盈压力 12atm， 持续 时间 2 分钟。
手术在全麻下进行，手术入路采用 鼻内镜（45º、广角、直径 4mm、Karl Storz, Culver City, CA）辅助下的经鼻入路。 球囊导管采用 6X16 球囊导管和 70º 引 导导管（Acclarent, Inc, Menlo Park, CA），球囊导管轻柔无创插入咽鼓管， 球囊采用充注压 12 ATM 并维持 2 分钟。 任选一侧于球囊扩张之前取活检，球囊 扩张后即刻从对侧取材活检（如图 1-图 3）。经鼻采用儿科上咬式 Blaksley 钳取 材，取材位置为内壁后上方，止血完毕 后，手术结束。
0
图 5 术后，粘膜及粘膜下层弥散性挤压伤
缺如
0（0）
3（23）
0
粘膜下层淋巴
3+
3（23）
0（0）
0
5-12 周随访的活检显示，大量的，具有
2+
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2（15）
1
一致性的假复层纤毛柱状上皮的再生修复。 1+
4（31）
8（61）
2
表 II 中的 1 例的淋巴细胞浸润从 3+降低至
0
1（8）
3（23）
萨德分级 1018 耳
术前
术后
0（无内陷）
4
13
I
6
2
II
1
1
III
0
0
IV
0
0
中耳分泌
7
2
鼓室测压 n=12
A
3
7
B
5
0
C
4
5
图 3 左侧咽鼓管咽口球囊扩张后即刻。增大的内壁和轻微破损的粘膜
（45º 4mm 内镜图）
标本置于福尔马林中固定，常规石蜡包 埋，切片厚度 5μm 苏木素-伊红染色。最小 标本块径线为 2*1*1mm，确认足量。标本 光学显微镜下，由两名病理医生检查并同时 隐藏临床资料和是否为扩张术前或术后的 相关信息。
图 1 左侧咽鼓管咽口球囊扩张术前，可见中度水肿增厚的粘膜炎性反 应，箭头位置为活检取材位置（45º、4mm 内镜）。
材料和方法 本研究经波士顿儿童医院伦理委员会
批准（IRB-P00010256）并依照其研究 指南进行。全部病例均为两年或更长连 续的慢性咽鼓管功能不良，伴随双侧持 续的分泌性中耳炎或明显的无粘连的 鼓膜萎陷。全部患者接受了至少至少 6 周的鼻喷激素，如症状体征持续，则考 虑外科手术治疗。如果患者为持续慢性 患者，则术后仍然持续激素喷鼻。与之 相似，其他慢性病症控制药物，诸如抗 组胺药物、质子泵抑制剂亦不必停止应 用。
的治疗方法，但球囊扩张术如何改善咽鼓管 功能的机制尚不明确。
尸头研究，无论是显微镜或内镜检查方 面，已经显示在咽鼓管软骨部均无明显变化 6，或在组织学研究中发现最多出现在软骨 壁上的轻微撕裂 7。 提示压迫的力量可能导致一种环形结缔组 织结构的形成 6。
临床实践中，有些咽鼓管内层可见扩 大，也并非全部如此，粘膜组织通常可见完 整且无损伤出现。常有粘膜的微小撕裂并伴 随有轻微出血，此种征象也被视为临床意义 的展现 4。在球囊扩张过程中，因最常见的 病理学改变通常发生在咽鼓管的软骨部分， 且球囊导管扩张骨性部分可带来毗邻的颈 内动脉损伤的风险，故未曾试图扩张咽鼓管 的骨性部分。
结果 自 2011 年 12 月-2014 年 3 月，共 27
例患者 41 个咽鼓管接受了咽鼓管球囊扩张 术。术前术后取材完整共 17 例，其中 13 例资料完整可供研究，平均年龄 46 岁 （18-74），女性 3 人。术前术后临床所见 及鼓室测压结果见表 1
13 例中的 3 位患者，分别在术后 5、 11、12 周多次进行活检取材。全部患者 无与活检取材相关的并发症；全部取材 点愈合良好，遗留一微小斑痕。钳取点 出血局限，不需要灼烧或缩血管药物进 行控制。
尔氏扁桃体环的一部分。8 这些大体如同腺 样体增生并伴随有“鹅卵石样变”，与目前 研究的淋巴增生一致。这些滤泡在以往的管 腔内文献中并无报道。此次研究中的全部患 者均经历了多年咽鼓管扩张功能不良的病 史，亦伴随粘膜及粘膜下层不可逆的损伤。 此外也可能有炎性病因，诸如过敏性鼻炎、 慢性鼻窦炎、局部生物膜及其他可能的原 因。
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唑、米诺环素及避孕药物；患者 2,抗抑郁药 物、阿替洛尔和菲索芬那啶；患者 3,孟鲁斯 特和氟替卡松。
表 1 术前术后临床所见及鼓室测压结果
长期随访只三例获得结果，但每一例的 上皮和粘膜都获得了良好恢复。病例 1 和 2 显示了淋巴细胞浸润程度的降低，病例 1 同时显示了淋巴滤泡被薄层纤维管状结构 所替代，相似的组织学检查结果在另外既往 一例激光咽鼓管成形术中曾被报道 9。
术前活检主要特征为上皮和粘膜下层的炎性变化。球囊开张术后即刻时的 活检表现为变薄的粘膜层和断裂的上皮及粘膜下层挤压损伤，并存有淋巴细 胞的渗出。术后的病理表现主要为健康的假复层柱状上皮和薄层纤维组织， 这些组织替换了原来渗出的淋巴细胞。 结论：
上皮炎性病变的再生和粘膜下层炎性渗出是球囊扩张的主要结果。球囊可 剪切或挤压部分炎性上皮，但是通常在基底层，并可快速愈合。此外，挤压 出的淋巴细胞和淋巴滤泡，则可替换为薄层纤维斑痕。咽鼓管球囊扩张术的 病理学检查展示了可以减轻炎性负累的效果，此效果且有助于咽鼓管临床功 能的提高。 循证等级：4 关键词： 咽鼓管成形术，球囊扩张，组织病理学，粘膜
概况 咽鼓管（ET）软骨部的球囊扩张术的
临床结果的相关报道，在治疗伴有分泌性中
耳炎和中耳负压/非粘连性鼓膜萎陷，或 因飞行、潜水而导致的气压性损伤 1-5
方面，已经显示了其作为一种具有前景
翻译：吴杰 广州曼翔医疗器械有限公司
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的咽鼓管粘膜组织学检查所见
扩张
术后即刻 术后 5-12 周
前
上皮质量
n=13(%)
n=13(%)
n=3
良好
1（8）
1源自文库8）
1
好
8（61）
3（23）
2
一般
3（23）
2（15）
0
差
1（8）
7（54）
0
上皮一致性
一致
8（61）
2（15）
3
变化
4（31）
8（61）
0
图 4 扩张前。可见粘膜淋巴细胞浸润和淋巴滤泡的炎性变化（20X 鳞状上皮化生
1（8）
0（0）
0
苏木精-伊红染色）。
无
0（0）
3（23）
0
纤毛质量/数量
出现
11（85）
4（31）
3
一般（碎片化）
1（8）
3（23）
0
缺如
1（8）
6（46）
0
上皮间质炎症
有
3（23）
0（0）
0
无
10（77）
13（100）
3
基底层紧密度
好
9（69）
3（23）
3
一般
4（31）
1（8）
0
有变化
0（0）
6（46）
组织学结果汇总参见表 2 术前与术后即刻的粘膜下层淋巴 细胞计数，具有统计学明显差异 P=0.023）， 其他参数均无统计学意义（P>0.05）。 一般来说，扩张术前的病理表现主 要以不同等级的炎性病变为主，表现为 淋巴细胞浸润，并有 3 例出现淋巴滤泡。 嗜酸性粒细胞并非炎性浸润的主要部 分。8 例患者出现了粘膜下层评分≥2+ 的明显的炎性浸润，其中 5 例为不同等 级的病变上皮（1 例出现鳞状上皮化生） 并且全部纤毛已经缺失，1 个为严重减 少，而其他则全部消失。4 例严重炎性 浸润穿透整个上皮层，并出现基底层的 破坏（图 4）。 球囊扩张术后全部的病理切片变 化主要为散在的粘膜和粘膜下层的挤 压损伤，虽然损伤相对轻微，其中 1 例 术前粘膜评分为“良好”。13 例中的 8 例出现了上皮细胞结构混乱，其中 3 个 甚至出现了包括基底层的消失。纤毛严 重缺失或缺如达到 9 例。特别严重的损 伤是淋巴细胞，可见细胞核细化或变 长，尤其是淋巴滤泡，变得扁平。粘膜
0
2+，2 例从 2+降至 1+。曾经出现的，在术 淋巴滤泡
后活检时被严重挤压扁平的淋巴滤泡，术后
有
3（23）
0（0）
0
五周时已经被一层纤维层所替代，粘膜下腺
无
10（77）
13（100）
3
不规则可见，似乎并未受到扩张的影响。 胶原数量/纤维化
（图 6,7）
3+
3（23）
3（23）
0
讨论：
2+
7（54）
术后观察采用内窥镜观察咽鼓管内壁， 可见粘膜炎症明显好转，采用 4 点记分法 （2.8-1.4）4。一个假设可能是导致增生的 粘膜及粘膜下层的压力，在球囊扩张后以健 康薄层的方式进行愈合。为了解释此种炎症 的消退，本试验在缺乏明显机理的情况下进 行。
目前的工作是咽鼓管球囊扩张术后即 开始观察的研究。
总体假复层柱状纤毛上皮的健康状况 被分别标记为良好、好、一般或不良。同时 记录与疾病相关的粘膜一致或变化的等级。 每一份样本的上皮均评价纤毛的存在与缺 如；是否存在鳞状上皮化生；是否存在皮内 炎性变化并检查基底层的完整性。粘膜下层 依据其内部含有的淋巴细胞和淋巴滤泡，标 记为 0-3+。此外，依据粘液腺的状况，分 别标记为良好、好、一般、不良或缺如。
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下腺体显示完整，无变化。（图 5）
表 2 球囊导管扩张前、术后即刻、3 例为术后 5-12 周
4（31）
1
被描述为管状扁桃体形，或格拉赫扁桃体 一般
1（8）
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形，成为环绕口咽和鼻咽淋巴组织的瓦耳代 不良/缺如
3（23）
3（23）
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目的： 过去的十年中，咽鼓管（ET）的外科干预治疗已经逐步成为一种常见治
疗方法，近期的研究也显示了球囊扩张术的疗效颇具希望。但是球囊导管如 何提高咽鼓管功能，其机制尚未清晰。本次研究的目的在于评价球囊术前、 术后，咽鼓管腔粘膜的病理学变化。 研究设计：
序列病例。 方法：
入组人数共 13 位患有双侧咽鼓管功能不良的患者。活检取材分为三次， 球囊扩张术前，扩张术后即刻，扩张术后 5-12 周。标本由两位病理科医生在 光学显微镜下单盲检查，隐藏临床资料及术前、术后的相关信息。 结果：
扩张后即刻的组织学检查为一致性的 上皮细胞和粘膜下层的挤压伤，深部纤维层 和粘膜下腺相对不多见。比较明显的上皮细 胞剪切错位，甚至可达基底层，但多数的基 底层尚得以保全完整，这可能有助于粘膜的 再生。在使用内镜进行临床检查方面，上皮 细胞剥脱的程度，没有获得满意的结果。另 一方面，除了间或表面粘膜撕裂并伴有少量 出血外，上皮细胞大体未见损伤表现。同样 印象深刻的是，淋巴细胞核和淋巴滤泡被挤 压和扁平，但是其下纤维层并无损伤。淋巴 细胞计数具有统计学显著性差异。
3 个患者，几周后额外进行了活检 取材，其中两个在手术室，全麻下鼓膜 穿孔和持续性内陷囊袋时取材，另一个 在门诊局麻下取活检（4%羟甲唑啉和 4%利多卡因 50：50），取材过程，患 者无不适感。
这 3 名患者术后常规应用药物治疗 并随访至活检。药物史为患者 1,奥美拉
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