医疗安全不良事件上报培训 (2017-08-10)

护理部 感控科 设备科 医务部 药学部 输血科 后勤办公室
信息类不良事件
信息中心
需向国家卫计部门或医院协会直报的不良事件如药物 不良反应/事件、医疗纠纷、严重院内感染事件及医疗设备
等不良事件由相关直接归口部门如药学部、医务部、医院
感染管理科及设备科直接通过指定系统上报。
（二）报告原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
半强制性
（一）半强制性：1级和2级事件属于强制性报告范畴
（二）非惩罚性：以激励为主、主动报告。
（三）激励性：对于主动报告个人予以相应奖励 （四）保密原则：上报的个人、科室无法看到其他个人、科室 的上报信息。 （五）公开性：医疗安全信息在院内公开和公示，分享医疗安
全信息及分析结果。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及
汲取他人教训、避 免重蹈覆辙
三、医疗安全（不良）事件的范围
（一）护理意外：患者住院期间发生的跌倒、用药错误、走失
、误吸、烫伤以及其他与患者安全相关的护理事件。 （二）诊断或治疗导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、 严重功能障碍、住院事件延长或住院费用增加。 （三）药物不良反应。
（四）严重输血不良反应。
信 息 中 心
分析汇总后
制度或流程改进
职能部门、临床科室
三级综合医院评审办公室
医疗质量与安全管理委员会
院长办公会
奖惩建议
谢谢聆听！
三级综合医院评审办公室公共邮箱下载：efysjb@163.com
发现不良事件
1级事件
不良事件上报流程图
及时报告并填表 获取《医疗安全（不良） 事件报告表》或相应专 用报表的途径： 1.相应专门部门领取 2.三级综合医院评审办 公室公共邮箱下载： efysjb@163.com
立即采取措施、防止事情恶化 2/3/4级事件
（五）因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的损害。 （六）严重院内感染事件。
四、医疗安全（不良）事件的分级
根据事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
Ⅳ级事件（隐患事件）
警告事件 Ⅰ级事件
不良后果事件 Ⅱ级事件
未造成后 果事件
Ⅲ级事件
隐患事件 Ⅳ级事件
发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（ 不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害 扩大外，应立即报告。报告采取“归口上报，统一管理”的 方式
（一）、报告部门
分类 负责部门
护理类不良事件 院感类不良事件 医疗器械设备类的不良事件 门诊服务诊疗过程的不良事件 药物类不良事件 输血类不良事件 后勤类不良事件
报告人和被报告人的个人信息。
（三）、报告时限
（1）2/3/4级不良事件48小时内报。
（2）1级或紧急不良事件可口头或电话报告相应归口部 门，并在24小时内补填《不良事件报告表》。 （3）遇节假日，请在节假日后的第一个工作日上交《医 疗安全不良事件报告表》。
（三）、报告时限
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（1）
2/3/4级不良事件48小时内报
非预期的死 亡，或是非 疾病自然进 展过程中造 成永久性功 能丧失
在疾病医疗 过程中是因 诊疗活动而 非疾病本身 造成的患者 机体与功能 损害
虽然发生的 错误事实， 但未给患者 机体与功能 造成任何损 害，或有轻 微后果而不 需任何处理 可完全康复
由于及时发 现错误，未 形成事实
五、医疗安全（不良）事件的报告
标题
医疗安全（不良）事件上报管理制度
目录
一、定义
二、意义
三、范围
四、分级 五、报告 六、奖罚
一、医疗安全（不良）事件的定义
指临床诊疗活动中和医院运行过程中，任 何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的 痛苦和负担，并有可能引发医疗纠纷或医 疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和 医务人员人身安全的因素和事件。
医疗安全（不良）事件为两类：
一类是可预防的不良事件，即医疗过程中 未被阻止的差错或设备故障造成的伤害
另一类是不可预防的不良事件，即正确的 医疗行为造成的不可预防的伤害。
二、医疗安全（不良）事件报告的意义
及时发现潜在的不 安全因素
避免医疗差错与纠 纷、保障患者安全
及时发现事故隐患、 提高医院安全、管 理水平
填写《医疗安全（不良）事件报告表》或相应专用报表 护 理 不 良 事 件 医 疗 不 良 事 件 药 物 不 良 事 件
器 械 不 良 事 件
输 血 不 良 事 件
院 感 不 良 事 件
职 能 后 勤 不 良 事 件
信 息 不 良 事 件
护 理 部
医 疗 部
医 疗 部
设 备 科
输 血 科
感 控 科
后 勤 办
（2）
1级或紧急不良事件可口头或电话报告相 应归口部门，并在24小时内补填《不良 事件报告表》
遇节假日，请在节假日后的第一个工作日 上交《医疗安全不良事件报告表》
（3）
六、医疗安全（不良）事件奖罚措施
（一）主动上报不良事件奖励20元/ 例。 （二）因科室不及时报告不良事件导致严重后果的，每例 扣科室质控分6分。 （三）每年各评选出5名在不良事件报告中的突出个人和 集体，个人给予奖励1000元，集体给予奖励2000元。