凶险性前置胎盘麻醉处理
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2012-09-21 20:30 手术结束，瞳孔左＝右＝4mm，对 光反射存送入ICU治疗。手术中失血9500ml，尿量 2700ml。输红细胞6900ml、血浆1800ml、冷沉淀 10.5u、纤维蛋白原4g,输液3750ml（贺斯2500ml）。
2012-09-23 患者转回病房，10月9日母子平安出院。
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
MRI诊断
MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚地显 示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫 旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导 手术路径。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
凶险性前置胎盘胎盘植入的诊断
国外产前确诊率30%—40%，国内＜10%。 孕妇血AFP检查无创性，但缺乏特异性。
适应症：经保守治疗无效的各种难治性出血。
禁忌症：合并有其他脏器出血的DIC；生命体征极 度不稳定，不易搬动的患者。
产科和麻醉科成功的金科玉律：永远要提早一步
病例一
患者白某，28岁，2012年9月18日入院。 入院诊断：孕37+6周，疤痕子宫，中央性前置胎盘，胎 盘植入可能。术前患者及家属拒绝放置骼内动脉球囊， 拒绝互助献血。
2012-09-21 14:35 入室左桡动脉及右颈内静脉穿刺置 管7FrX2，外周静脉16G套管针，即刻扩容1500ml（贺 斯1000ml），术前输红细胞1200ml；L3-4腰硬联合麻 醉0.5%布吡2ml。
15:36 娩出活婴时，子宫出血呈汹涌样，立即全麻气 管插管，继续输红细胞3000ml，新鲜冰冻血浆900ml， 冷沉淀10.5u，纤维蛋白原4g；间断推注去氧肾上腺素 维持SAP ＞60mmHg，静脉泵注去甲肾、去氧肾、垂 体后叶素等药。
病例一
17：50 患者心跳骤停，立即胸外心脏按压，肾上腺素 3mg分次推注，电击除颤三次，17分钟后窦性心律恢复 ；继续输红细胞2700ml，血浆900ml，静脉泵注肾上腺 素、多巴酚丁胺、纳络酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米 20mg静推。
时刻准备着
病例一、病例二生死时速的大抢救是何等的 惊心动魄，我院共收治凶险性前置胎盘 32 例，无一例患者死亡。
我们总结成功十个字： 团队 协作 评估 决策 速度
介入干预：子宫/骼内动脉栓塞
优点：保存了生育能力，具有微创、迅速、安全、 高效和并发症少的特点，大大减少了浴血奋战的遭 遇战！
缺点：手术需要耗时1-2小时，并需要特殊的仪器 设备和技术，并非所有医疗中心都能施行，需及早 考虑以准备。
有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史的 35倍
前置胎盘合并胎盘植入发生率1%-5% 1次剖宫产术史发生率14%-24% 2次剖宫产术史发生率23%-48% 3次剖宫产术史发生率35%-50%
胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡 率达7%
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
临床表现
前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临 床表现和术中所见。对于无产前出血的前 置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。 术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着 处持续大量出血，应及时作出判断。
2013-5-28 1:55 手术结束，送入ICU治疗；术中失血 6800ml，尿量2400ml。输红细胞4500ml、新鲜冰冻血 浆1500ml、冷沉淀10.5u、纤维蛋白质9g，输液3250ml （贺斯2000ml）。 2013-5-30 转回产科，6月12日母子平安出院。
凶险性前置胎盘的命名
病例二
患者候某某，28岁，2013年5月27日20:00急诊由120转 入我院，诊断：孕34+3周，疤痕子宫，凶险性前置胎盘 ，胎盘植入，失血性休克；术前Hb 84g/L，红细胞压积 26%，白细胞29.62X109/L。
2013-05-27 21:00 入室BP85/55mmHg，HR125次/分， 休克指数1.47；左桡动脉和右颈内静脉穿刺7FrX2，快 速输入贺斯2000ml，晶体500ml。
四种定义：
前次为剖宫产，此次为前置胎盘者 剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口
剖宫产史，本次为子宫切口妊娠
前置胎盘伴随胎盘粘连或植入者 定义：由Chattopadhyay于1993年首次报道，指 胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上，伴或不伴有胎盘 粘连、植入。
凶险性前置胎盘胎盘植入发生率
胎盘植源自文库发生率逐年增加趋势
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
超声诊断
胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和 （或）膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。
其他征象：子宫肌层变薄（厚度＜1mm）， 胎盘和子宫分界不清。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感 性为77.3%，特异性为98.4%。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
优化转诊流程
剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够 资源、综合实力强、具备高素质医疗团队高 水平的医疗中心。
值得注意的是，基层医院在手术中发现凶 险性前置胎盘合并胎盘植入（子宫下段呈紫 蓝色，血管怒张），切忌强行继续手术，可 以及时停止手术，请求上级医院协助或转诊。
21:30 全麻插管下手术，3分钟娩出活婴，此时胎盘剥 离面严重渗血，失血＞3000ml。
病例二
21:40 输注红细胞1500ml，新鲜冰冻血浆900ml，冷 沉淀10.5u 23:40 再次输注红细胞2100ml，此时患者心跳骤停， 立即胸外按压，肾上腺素4mg分次推注，电击除颤3次， 1分钟后心跳恢复窦性；继续输红细胞900ml，纤维蛋白 原9g，新鲜冰冻血浆600ml，20%甘露醇250ml，呋噻 米20mg，5%NaHCO3 350ml。
MRI诊断胎盘植入准确率高，价格昂贵，有局限。
彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植 入的一种可行、简便方法。
凶险性前置胎盘的危害
产前、产时、产后出血 胎盘植入 羊水栓塞、子宫切除 DIC 休克、死亡
前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠的时机
无症状患者推荐妊娠36周后进行手术 伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提 前终止妊娠。
2012-09-23 患者转回病房，10月9日母子平安出院。
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
MRI诊断
MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚地显 示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫 旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导 手术路径。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
凶险性前置胎盘胎盘植入的诊断
国外产前确诊率30%—40%，国内＜10%。 孕妇血AFP检查无创性，但缺乏特异性。
适应症：经保守治疗无效的各种难治性出血。
禁忌症：合并有其他脏器出血的DIC；生命体征极 度不稳定，不易搬动的患者。
产科和麻醉科成功的金科玉律：永远要提早一步
病例一
患者白某，28岁，2012年9月18日入院。 入院诊断：孕37+6周，疤痕子宫，中央性前置胎盘，胎 盘植入可能。术前患者及家属拒绝放置骼内动脉球囊， 拒绝互助献血。
2012-09-21 14:35 入室左桡动脉及右颈内静脉穿刺置 管7FrX2，外周静脉16G套管针，即刻扩容1500ml（贺 斯1000ml），术前输红细胞1200ml；L3-4腰硬联合麻 醉0.5%布吡2ml。
15:36 娩出活婴时，子宫出血呈汹涌样，立即全麻气 管插管，继续输红细胞3000ml，新鲜冰冻血浆900ml， 冷沉淀10.5u，纤维蛋白原4g；间断推注去氧肾上腺素 维持SAP ＞60mmHg，静脉泵注去甲肾、去氧肾、垂 体后叶素等药。
病例一
17：50 患者心跳骤停，立即胸外心脏按压，肾上腺素 3mg分次推注，电击除颤三次，17分钟后窦性心律恢复 ；继续输红细胞2700ml，血浆900ml，静脉泵注肾上腺 素、多巴酚丁胺、纳络酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米 20mg静推。
时刻准备着
病例一、病例二生死时速的大抢救是何等的 惊心动魄，我院共收治凶险性前置胎盘 32 例，无一例患者死亡。
我们总结成功十个字： 团队 协作 评估 决策 速度
介入干预：子宫/骼内动脉栓塞
优点：保存了生育能力，具有微创、迅速、安全、 高效和并发症少的特点，大大减少了浴血奋战的遭 遇战！
缺点：手术需要耗时1-2小时，并需要特殊的仪器 设备和技术，并非所有医疗中心都能施行，需及早 考虑以准备。
有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史的 35倍
前置胎盘合并胎盘植入发生率1%-5% 1次剖宫产术史发生率14%-24% 2次剖宫产术史发生率23%-48% 3次剖宫产术史发生率35%-50%
胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡 率达7%
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
临床表现
前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临 床表现和术中所见。对于无产前出血的前 置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。 术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着 处持续大量出血，应及时作出判断。
2013-5-28 1:55 手术结束，送入ICU治疗；术中失血 6800ml，尿量2400ml。输红细胞4500ml、新鲜冰冻血 浆1500ml、冷沉淀10.5u、纤维蛋白质9g，输液3250ml （贺斯2000ml）。 2013-5-30 转回产科，6月12日母子平安出院。
凶险性前置胎盘的命名
病例二
患者候某某，28岁，2013年5月27日20:00急诊由120转 入我院，诊断：孕34+3周，疤痕子宫，凶险性前置胎盘 ，胎盘植入，失血性休克；术前Hb 84g/L，红细胞压积 26%，白细胞29.62X109/L。
2013-05-27 21:00 入室BP85/55mmHg，HR125次/分， 休克指数1.47；左桡动脉和右颈内静脉穿刺7FrX2，快 速输入贺斯2000ml，晶体500ml。
四种定义：
前次为剖宫产，此次为前置胎盘者 剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口
剖宫产史，本次为子宫切口妊娠
前置胎盘伴随胎盘粘连或植入者 定义：由Chattopadhyay于1993年首次报道，指 胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上，伴或不伴有胎盘 粘连、植入。
凶险性前置胎盘胎盘植入发生率
胎盘植源自文库发生率逐年增加趋势
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
超声诊断
胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和 （或）膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。
其他征象：子宫肌层变薄（厚度＜1mm）， 胎盘和子宫分界不清。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感 性为77.3%，特异性为98.4%。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
优化转诊流程
剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够 资源、综合实力强、具备高素质医疗团队高 水平的医疗中心。
值得注意的是，基层医院在手术中发现凶 险性前置胎盘合并胎盘植入（子宫下段呈紫 蓝色，血管怒张），切忌强行继续手术，可 以及时停止手术，请求上级医院协助或转诊。
21:30 全麻插管下手术，3分钟娩出活婴，此时胎盘剥 离面严重渗血，失血＞3000ml。
病例二
21:40 输注红细胞1500ml，新鲜冰冻血浆900ml，冷 沉淀10.5u 23:40 再次输注红细胞2100ml，此时患者心跳骤停， 立即胸外按压，肾上腺素4mg分次推注，电击除颤3次， 1分钟后心跳恢复窦性；继续输红细胞900ml，纤维蛋白 原9g，新鲜冰冻血浆600ml，20%甘露醇250ml，呋噻 米20mg，5%NaHCO3 350ml。
MRI诊断胎盘植入准确率高，价格昂贵，有局限。
彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植 入的一种可行、简便方法。
凶险性前置胎盘的危害
产前、产时、产后出血 胎盘植入 羊水栓塞、子宫切除 DIC 休克、死亡
前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠的时机
无症状患者推荐妊娠36周后进行手术 伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提 前终止妊娠。