小气道病变(压缩)
临床肺功能检查
时间—容积曲线
时间—容积曲线
定义：是在用力呼气过程中各呼气时间段内发生相应改 变的肺容积的呼气时间与容积关系图 常用指标：用力肺活量、一秒量、最大呼气中期流量 1、用力肺活量：最大吸气至肺总量位后以最大的努力、 最快的速度作呼气，直至残气量位的全部肺容积 2、一秒量：最大吸气至肺总量位后一秒之内的快速呼 出量 3、一秒率：一秒量/用力肺活量，常用百分数表示
肺容积和肺容量
二、叠加肺容量
1、深吸气量（inspiratory capacity，IC） 是平静呼气后能吸入的最大气量 IC=Vt+IRV 2、功能残气量（functional residul capacity，FRC） 是平静呼气末肺内容纳的气量 FRC=ERV+RV 3、肺活量（vital capacity，VC ） 是最大吸气后能呼出的最大气量 VC=IRV+Vt+ERV 4、肺总量（total lung capacity，TLC） 是深吸气后肺内所含有的总气量 TLC=IRV+Vt+ERV+RV
类型 FVC FEV1 FEV1/FVC RV TLC
阻塞 - / 限制 混合
/-
-/
/-
?
?
肺功能损害程度的分级
根据FEV1%预计值判断
轻度： >=70%，<80% 中度：60%~69% 中重度：50%~59% 重度：35%~49% 极重度：<35%
肺量计检查的常用项目及指标
三、气道反应性检查
肺容积和肺容量
Vt： 潮气量 RV： 残气量 IRV： 补吸气量 ERV：补呼气量 VC： 肺活量 IC： 深吸气量 FRC：功能残气量 TLC：肺总量
肺量计检查的常用项目及指标
慢性阻塞性肺疾病小气道病变研究进展
㊃综 述㊃D O I 10 3760 c m a j i s s n 1673-436X 2018 14 009作者单位:650032昆明医科大学第一附属医院呼吸内一科通信作者:李建华,E m a i l k u y i ji a n x @s i n a c o m 慢性阻塞性肺疾病小气道病变研究进展段国奇 李建华ʌ摘要ɔ 多年来小气道病变一直被认为是慢性阻塞性肺疾病(C O P D )的主要特征㊂组织病理学研究表明,C O P D 患者小气道管腔狭窄㊁结构破坏伴有黏膜下层的炎症细胞浸润加剧了疾病的严重程度㊂目前认为,C O P D 早期存在小气道病变,随着时间的推移病变进展越来越广泛,C O P D 患者病情也越来越严重㊂随着超细颗粒吸入技术的发展,小气道成为了C O P D 药物治疗的定向靶点㊂新近临床实验研究也报道了超细颗粒三联疗法在C O P D 小气道靶向治疗中的疗效㊂本文就此对C O P D 小气道病变的重要性和治疗进展进行综述㊂ʌ关键词ɔ 粒度;疗法;慢性阻塞性肺疾病S m a l l a i r w a y d i s e a s e i n p a t i e n t sw i t h c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y di s e a s e D u a nG u o q i L iJ i a n h u a T h e F i r s t D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f K u n m i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y K u n m i n g 650032 C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r L i J i a n h u a E m a i l k u y i ji a n x @s i n a c o m ʌA b s t r a c t ɔ S m a l l a i r w a y d i s e a s e S A D h a sb e e nr e c o g n i z e d f o rm a n yye a r s a s a c e n t r a lf e a t u r eo f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e C O P D H i s t o p a t h o l og y s t u d i e sh a v es h o w nt h a t t h en a r r o wi n ga n dd e s t r u c t i o no f s m a l l a i r w a y s i nC O P Dc o mb i n e dw i t h i n f l a mm a t o r y ce l l i nf i l t r a t i o n i nt h e s u b m u c o s a i n c r e a s e s t h es e v e r i t y o ft h ed i s e a s e S A Di s p r e s e n t i nt h ee a r l y s t ag e so fC O P D a n db e c o m e s m o r e w i d e s p r e a do v e rt i m ea sth edi s e a s e p r o g r e s s e st o m o r es e v e r e C O P D T h ed e v e l o pm e n to fi n h a l e r s c o n t a i n i n g e x t r a -f i n e p a r t i c l e sa l l o w s t h es m a l l a i r w a y st ob e p h a r m a c o l o g i c a l l y t a r g e t e d R e c e n t c l i n i c a l t r i a l sh a v e s h o w n t h e e f f i c a c y o f e x t r a -f i n e t r i p l e t h e r a p y t h a t t a r g e t s t h es m a l l a i r w a ys i n p a t i e n t sw i t h C O P D T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e i m po r t a n c e a n d t r e a t m e n t o f S A Di nC O P D ʌK e y wo r d s ɔ P a r t i c l e s i z e T h e r a p e u t i c s C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e C O P D 是一种以持续性呼吸道症状和有害颗粒或气体引起的气流受限为特征的疾病[1]㊂C O P D 最常见的病因是长期烟草烟雾暴露㊂C O P D 全球社会经济负担重,世界各地大约有4亿患者[2-3],每年约300万患者死于C O P D ,已成为全球主要死亡原因[3-4]㊂C O P D 常见的呼吸道症状包括气促㊁咳嗽㊁咳痰,这些症状与患者骨骼肌功能障碍㊁运动耐力下降㊁易疲劳相关㊂肌萎缩是C O P D 常见的肺外并发症,常与心血管疾病㊁焦虑和抑郁并存㊂C O P D 急性加重期的患者症状恶化需要调整治疗,引起急性加重的常见原因是感染,感染可能导致患者住院或者死亡㊂C O P D 的自然病程错综复杂个体差异极大,尽管普遍认为这是一个渐进性的发展过程,有大量的证据表明,有些患者可以保持长达数年的相对稳定期[5-7],而另一种状况是有些患者又显示出肺功能的急剧下降,这可能与正在吸烟㊁肺气肿及急性加重相关[7]㊂C O P D 病程的复杂性及个体差异性成为了C O P D 在治疗管理上的难题[8],每例患者的治疗方案都需量体裁衣㊂C O PD 的典型病理改变包括:(1)支气管上皮细胞的黏液腺肥大和杯状细胞增生,黏液分泌增多;(2)气道炎症;(3)肺气肿引起肺实质破坏导致气体交换能力降低㊂小气道病变(s m a l l a i r w a y di s e a s e ,S A D )是C O P D 的公认特征[9-11],具有病理学㊁影像学和生理学研究的特点㊂相关研究表明,小气道指的是直径<2mm 的气道,与健康对照组相比,C O P D 患者小气道阻力有显著增加[12]㊂本文着重论述C O P D 的S A D ,对S A D 在C O P D 的重要性的证据进行综述,包括使用一系列不同的检测方式来评估S A D 的性质和程度的研究,以及S A D 的药物靶向治疗,即超细颗粒吸入装置把药物充分送至S A D 这个C O P D 病理生理的重要解剖部位的研究㊂1 吸烟者为什么会出现小气道损害?终末细支气管作为传导气道与开口于呼吸细支气管的多个肺泡进行气体交换㊂小气道(<2mm )指的是大约第4级气道分支的终末细支气管和呼吸性细支气管[12],其分支多㊁横截面积大㊁气流缓慢㊂有利于正常肺泡进行广泛的气体交换㊂然而,肺边缘的小气道由于气流缓慢,增加㊃8701㊃国际呼吸杂志2018年7月第38卷第14期 I n t JR e s p i r ,J u l y 2018,V o l .38,N o .14Copyright ©博看网. All Rights Reserved.了吸入气体中包括香烟烟雾和污染有害成分的暴露㊂同时由于颗粒物质弥散速率低于气体,增加了颗粒物质与小气道的接触时间,这些物理因素使烟草烟雾在小气道的潜在暴露增加㊂2C O P D患者S A D的证据我们对C O P D小气道的了解大多来源于活检㊁肺癌外科手术㊁肺组织切除术㊁肺移植所获得的肺组织㊂而早在大约50年前,就有关于对小气道阻力的权威性论述的文献出版,当时所采用的方法是导管插入技术进行直接评估㊂在非侵入性的肺生理学领域也有对小气道阻力的研究信息,但无法精确测量小气道阻力或了解小气道功能障碍的程度㊂然而,近年来随着技术的进步提高了非侵入性肺功能测定对S A D的检测能力㊂肺影像学研究也显示出有能力对S A D进行测量㊂本文对目前收集到的对C O P D患者S A D 的不同研究方法的文献进行综述㊂21小气道阻力直接评估法1967年,M a c k l e m等[13]报道了通过导管插入术直接测量尸体肺的小气道阻力㊂研究发现小气道阻力(<2mm)仅占总气道阻力的<20%㊂不久之后,H o g g等[11]不仅在正常人肺组织上取得了同样的结论,而且发现肺气肿患者的小气道阻力增加了4~40倍㊂黏液栓塞加上小气道的狭窄㊁闭塞以及由此产生的巨大阻力是其主要的病理特征㊂20年后,在支气管镜检查中导管插入术测量和计算小气道压力㊁阻力的方法证实了健康受试者外周气道阻力占总气道阻力的比例较小,而C O P D患者外周气道阻力显著增加[14]㊂C O P D小气道阻力的增加可通过气道狭窄或气道闭塞来解释㊂根据泊肃叶定律,气道阻力与气道半径的4次方成反比㊂因此,当气道内径减少一半时,阻力增加16倍㊂气道可看作是一并联电路,在这里,总气道阻力可以根据各级气道阻力用公式计算得出: 1/R T=1/R1+1/R2+1/R3+1/R4;气道内径闭塞1/2气道阻力将增加2倍㊂这些研究表明,C O P D小气道阻力(>4倍)的增加主要是由于小气道直径的整体减少所致[12]㊂22小气道病理学研究 H o g g等[11]1968年提出S A D的主要组织病理学特点是小气道狭窄㊁闭塞及黏液栓形成㊂2004年H o g g等[9]进一步阐述了 C O P D小气道病变的性质 ,报告认为S A D的炎症细胞数量随着疾病的严重性而增加㊂其他学者也报道了C O P D患者小气道的黏膜下层炎症细胞数量与对照组相比显著增加,其细胞类型包括中性粒细胞㊁巨噬细胞和淋巴细胞,尤其是C D8+[15-16]㊂微型计算机断层扫描(c o m p n t e dt o m o g r a p h y,C T)成像技术可识别肺组织标本中的末端支气管,除了测量小气道的直径和横断面面积之外,可使小气道闭塞程度能够精确量化㊂M c d o n o u g h等[10]报道与对照组相比,终端细支气管的绝对数量减少89%的C O P D患者,第1秒用力呼气容积(f o r c e de x p i r a t o r y v o l u m ei n1s e c o n da sa p e r c e n t a g eo f e x p e c t e d v a l u e,F E V1%p r e d)下降<30%,管腔横断面积减少997%,并观察到终端细支气管管腔狭窄㊂小气道的狭窄和破坏存在于没有肺气肿征象的肺组织区域,提示小气道的狭窄和破坏先于肺气肿发展之前㊂有人认为S A D蔓延至远端导致小叶中央型肺气肿㊂这个实验模型揭示了S A D发展与肺气肿之间的关联㊂由于小气道支撑结构的破坏,小气道闭陷可出现于肺气肿患者呼气过程中,这是一个潜在性的恶性循环,S A D导致肺气肿,而肺气肿又进一步加剧小气道功能障碍㊂23小气道及呼吸生理学研究由于大气道在呼气容积中所占的比重大,所以通过肺计量测定F E V1评价S A D的方法是不准确的㊂最大呼气中期流速通常用于检测S A D,但由于其高度可变性在随访观察中的作用不大[17],例如用于监测治疗干预效果的评估㊂脉冲振荡(i m p u l s e o s c i l l o m e t r y,I O S)是一种更为精确的测量小气道疾病的方法㊂I O S通过各种频率的声波来评估潮气量中的的呼吸阻力和电阻抗[18]㊂呼吸阻力产生于摩擦或气体的湍流,电阻抗反映肺弹性特征产生的能量储存能力㊂C O P D患者与健康对照组相比总气道阻力增加而电阻抗明显降低[19]㊂小气道阻力是通过R5-R20方法测定的,即总气道阻力减去大气道阻力㊂这种方法测定显示,S A D占C O P D的74%, S A D的严重程度与C O P D评估试验(C O P D a s s e s s m e n t t e s t,C A T)症状评分有显著相关性㊂这一研究还报道了S A D可在呼气期引起气道陷闭[9,21],导致肺泡过度充气,其严重程度与肺泡过度充气程度呈显著相关性[20]㊂小气道闭合可阻碍低频率的I O S声波到达肺的边缘[19]㊂呼气末小气道闭合的 闭合点 可导致呼气性气流受限(e x h a l a t i o n f l o wl i m i t e d,E F L)㊂I O S测量分析时可允许E F L在潮气量吸气和呼气间的电阻抗差异为5H z(ΔX5)㊂不同的ΔX5值可对E F L的C O P D患者进行分类,有学者认为ΔX5值为每秒028k P a/L时敏感度和特异度均最佳,而另一些学者则认为ΔX5的诊断阈值应设定为ȡ01k P a㊃L-1㊃s-1[19]㊂尽管ΔX5值在设定上有争议,但这些学者在研究中提供了ΔX5值越高㊁过度充气和临床症状越严重的相关性证据㊂最近一项研究报道认为,临界值设定为028k P a㊃L-1㊃s-1的C O P D患者有374%存在E F L,所伴有的气流受阻(F E V1%p r e d均数42%~59%,P< 00001)㊁肺泡过度充气(残气量均值为166%~121%预计值;P<00001)㊁运动耐力下降的程度也越严重,经R5-R20测定的小气道损害程度也增加(图1)[23]㊂总的来说,相关I O S的研究表明,E F L是C O P D的常见表现, C O P D的E F L导致肺泡过度充气,肺泡过度充气程度又与临床症状的严重程度相关㊂24小气道影像学研究经临床实践和研究,C T成像通常可用于肺气肿的诊断及明确其严重程度㊂其客观量化是分析吸气相C T扫描的单个像素点<-950X线衰减系数亨氏单位(h o u n s f i e l du n i t,HU)的百分率[24],气道陷闭可发生于S A D或肺气肿,可通过分析呼气相C T扫描的单个像素点<-856HU的百分率进行鉴别㊂反应参数图匹配C T扫描通过分析吸气相和呼气相的单个像素点,能够区分肺气肿和S A D㊂反应参数图显示在轻度至中度C O P D中, S A D是导致气道陷闭的主要原因,而在极重度C O P D中肺㊃9701㊃国际呼吸杂志2018年7月第38卷第14期I n t JR e s p i r,J u l y2018,V o l.38,N o.14Copyright©博看网. All Rights Reserved.气肿的作用更为突出(图2)[24]㊂这一研究结果也支持M c d o n o u gh 等[10]的显微C T 的研究,认为肺气肿出现前即存在S A D㊂注:E F L 为呼气性气流受限;N o n -E F L 为无呼气性气流受限;F E V 1%p r e d 为第1秒用力呼气容积占预计值百分比;R V 为残气量;T L C 为肺总量;R 5为气道总阻力;R 20为中心气道阻力;X 5为周边弹性阻力图1 C O P DE F L 和无E F L 患者肺功能测定[23] 图A 为常规通气肺功能测定;图B为脉冲振荡肺功能测定注:f S A D 为功能性小气道病变;E m ph s e m 为肺气肿图2 反应参数图匹配C T 扫描在不同严重程度C O P D 患者的作用[24]C T 成像不具备评估小气道管壁厚度的分辨率㊂对C O PD 的C T 成像研究主要集中在较大的气道,比如可测量亚段支气管壁的厚度[25]㊂O s t r i d ge 等[26]采用这种方法,报道了支气管肺泡灌洗液中的基质金属蛋白酶水平与气管壁厚度无关联,但与肺气肿的严重程度显著相关㊂呼吸比的平均肺密度比率被作为S A D 的标志(比值越高S A D 引起的陷闭越重)㊂研究还表明基质金属蛋白酶引起蛋白水解导致肺气肿,肺气肿的严重程度与基质金属蛋白酶的水平显著相关㊂这些发现进一步阐述了肺气肿发病机制与S A D 的关系㊂3 C O P D 药物治疗慢性阻塞性肺疾病全球倡议(G l o b a lI n i t i a t i v ef o rC h r o n i co b s t r u c t i v eP u l m o n a r yD i e s e a s e ,G O L D )倡导对C O P D 患者药物治疗进行个体化管理㊂管理的目的是缓解临床症状和降低急性加重㊁疾病进展和病死率等未来风险㊂G O L D 建议根据患者症状和急性加重史(预测未来急性加重风险)进行归类分组(A B C D ),各组在初始治疗和维持治疗上均有不同的药物治疗建议㊂C 组和D 组的C O P D 患者未来急性加重风险高,B 组和D 组症状重㊂支气管扩张剂是C O P D 治疗的基础药,长效扩张剂主要用于维持治疗㊂长效β2受体激动剂(l o n g -a c t i n g b e t a -a g o n i s t ,L A B A )和长效胆碱能受体拮抗剂(l o n g -a c t i n gm u s c a r i n i ca n t a g o n i s t ,L AMA )可单独或联合(L AMA /L A B A )气雾吸入治疗[27]㊂长效支气管扩张剂可起到改善肺功能㊁缓解症状和降低急性加重概率的作用㊂吸入性糖皮质激素(i n h a l e dc o r t i c o s t e r o i d ,I C S )作为一种抗炎药物,联合(I C S /L A B A )治疗比单一治疗对改善肺功能㊁缓解症状㊁预防急性加重的临床效果更佳[28]㊂在初始治疗阶段,G O L D 推荐进入A ㊁B 两组的C O PD 患者选择支气管扩张剂治疗,其中临床症状较重的B 组患者可采用L AMA /L A B A 联合治疗,二联联合疗法与长效的支气管扩张剂单一疗法相比能更有效的改善肺功能和症状[27,29]㊂进入C 组或D 组的患者在初始治疗阶段使用单一治疗或L AMA /L A B A 联合治疗,也可选用I C S/L A B A 联合以减少急性加重的频率㊂然而,很多使用支气管扩张剂单一治疗或I C S /L A B A 联合治疗的患者由于症状持续和/或急性加重期需要强化治疗,此时采用三联疗法(I C S +L A B A+L AMA )治疗是很有必要的㊂3 1 C O P D 小气道的药物靶向治疗 吸入颗粒的大小决定了其在呼吸道内的分布,较大的颗粒可能沉积在咽喉㊁气管和主支气管分支,只有极小的颗粒才可能到达气道的末端[30]㊂可溶性氢氟烷烃(h yd r o f l u o r o a l k a ne ,H F A )压力定量型气雾吸入器可确保大部分药物颗粒沉积到肺部而不是咽喉部[30]㊂此外,为了使药物更有效的到达小气道,可增加药物的超细颗粒的比例㊂M o d u l i t e 技术(意大利凯西制药公司)被用于制作含有丙酸倍氯米松/富马酸福莫特罗(b e c l o m e t a s o n e d i p r o pi o n a t e /f o r m o t e r o l f u m a r a t e ,B D P /F F )超细颗粒的I C S /L A B A 二联混合制剂,近期又制作了B D P /F F /加格隆溴铵(g l y c o p y r r o l a t e b r o m i d e ,G B )(B D P /F F /G B )超细颗粒的三联混合制剂㊂3 2 B D P /F F 超细粉临床疗效 一项针对B D F /F F (100/6μg )和F F (6μg)超微颗粒吸入剂疗效的前瞻性对照研究,选择病例为既往至少每年有1次急性加重史㊁F E V 1%pr e d <50%的C O P D 患者,两组分别每天2次,每次2吸㊂复合观察指标包括:1年以上的急性加重率以及用药前基㊃0801㊃国际呼吸杂志2018年7月第38卷第14期 I n t JR e s p i r ,J u l y 2018,V o l .38,N o .14Copyright ©博看网. All Rights Reserved.础F E V1到用药后12周F E V1的变化情况㊂在肺功能测定前72h停用噻托溴铵,以确保随机分组后长效支气管扩张剂的疗效不受影响㊂研究结果表明:B D P/F F组(n= 602)与F F组(n=597)相比,中重度急性加重率下降28%(P<0001)㊂急性加重率的降低与使用噻托溴铵与否无关㊂用药前到用药12周F E V1的变化相比,B D P/F F 的治疗用药量相差69m l(P<0001)㊂此外,乔治呼吸问卷调查(S t G e a r g e'sR e s p i r a t o r y Q u e s t i o n a i r e,S G R Q;调和均数相差28单位;P=0002)表明,B D P/F F组患者的生活质量明显改善㊂另一项前瞻性研究招募了一些F E V1%p r e d<50% C O P D的患者,还对I C S/L A B A联合制剂治疗F E V1% p r e d起始较高一直到70%的患者进行了临床疗效观察㊂结果表明,I C S的临床疗效与既往急性加重的程度相关而与肺功能无关㊂在随机对照试验中I C S的使用存在一个小幅增长的肺炎风险[28,32]㊂在本次前瞻性研究中还观察到,使用B D P/F F罹患肺炎的比率为38%㊁F F为18%㊂总的来说,在临床试验中,肺炎的发生率普遍较低且与病死率的增加无关㊂此外,肺炎更常见于老年患者及低F E V1患者[33],临床医生可判定为个体高风险㊂一项平行对照的前瞻性研究(n=419)[34],对B D P/ F F超细颗粒与丙酸氟替卡松/沙美特罗(f l u t i c a s o n e p r o p i o n a t e/s a l m e t e r o l,F P/S)用药12周进行临床疗效观察,所用剂量与临床常用剂量一致,规格B D F/F F120/12μg和F P/S500/50μg各为每天2次㊂含有低剂量糖皮质激素的B D P/F F超细颗粒装置由于药物超微颗粒的比例较大,通常能使药物传送到肺和小气道㊂研究主要目是证明吸入B D F/F F超细颗粒与F P/S相比的优越性㊂通过比较两种药物首次剂量的平均F E V1曲线下面积(a r e au n d e r t h e c u r v e b e t w e e n0a n d30m i n u t e s,A U C0-30)及治疗12周后的短暂呼吸困难指数(t r a n s i t i o nd y s p n o e a i n d e x,T D I)评分㊂结果表明,B D P/F F与F P/S相比平均F E V1(A U C0-30)更大,用药第1天治疗差异为0073Lˑ30m i n(P< 0001),用药12周后与之相似㊂两组在T D I及S G R Q评分的改善方面无明显差异㊂总体而言,这项前瞻性研究证明了由于F F起效迅速,清晨吸入B D F/F F超细颗粒起效作用更快,两种治疗方法与患者反馈报告的表格(p a t i e n t r e p o r t e do u t c o m e s,P R O s)上的结果类似㊂P R O s的结果还表明,低含量I C S超细颗粒结构的小气道靶向治疗是一个有效的治疗选择㊂相关研究提供了B D P/F F超细颗粒治疗C O P D患者症状和急性加重的临床相关信息,C T扫描观察B D P/F F在治疗C O P D患者时对小气道几何结构具体影响的研究表明,单次剂量的B D P/F F在吸入4~6h后下呼吸道与上呼吸道相比在几何结构上有较大的改善[35]㊂治疗6个月后过度充气状况也有所下降㊂C T成像的依据提供了一个超细微粒药物被送达C O P D患者小气道后药物疗效的可视证据㊂B D P/F F/G B三联混合的定量吸入剂采用一种超细颗粒装置,除了添加了G B(每吸125μg)外,其超细颗粒成分与B D P/F F的装置相似,用法为每天2次,每次2吸㊂两项大型随机平行对照试验对B D P/F F/G B进行了为期1年的临床疗效观察;其中一项1368例,设置了B D P/F F/ G B与B D P/F F观察组[36]㊂另一项2691例,对噻托溴铵与B D P/F F+噻托溴铵的 开放式 三联组合进行了活性比较[37]㊂两项研究均招募了F E V1%p r e d50%的C O P D患者,在既往12个月内至少有一次急性加重的病史,症状严重㊁C A T评分指数ȡ10㊂三联吸入研究到26周出现了三个共同点:在用药前后2h的F E V1和T D I评分方面,B D P/F F/G B组均优于B D P/F F组㊂其中两组用药前F E V1调和均数差为0081L,P<0001,用药后为0117L;P<0001;T D I 评分B D P/F F/G B组稍高(平均数021U,95%可信间区-008~051),但差异无统计学意义㊂个体反应分析B D P/F F/G B组最低限度临床重要差阈(ȡ1U)改善的比例较大,占574%㊁B D P/F F组为518%;优势比两组分别为574%与518%㊂S G R Q分析也显示三联吸入法与I C S/L A B A相比有显著优势㊂另一个关键点是急性加重的频率,B D P/F F/G B组中-重度急性加重调整后的年均发作率为23%,与B D P/F F组相比明显降低(041与053,优势比077;P=0005)㊂三联吸入研究的主要目的是评价B D P/F F/G B与噻托溴铵相比在急性加重频率的优越性,B D P/F F/G B每年每例患者的急性加重调和率为20%,明显低于噻托溴铵(分别为046与057;调和平均差为0061L,P<0001㊂B D P/F F/G B与开放三联相比两者在F E V1和急性加重调和率无显著性差异㊂在随机对照研究前进行了一个嗜酸粒细胞计数预测I C S疗效的详细分析,嗜酸粒细胞计数ȡ2%或ȡ02ˑ109/L的患者急性加重率明显下降,其中G B P/ F F/G B下降30%,P=00002,开放三联下降36%,P= 00002,而血嗜酸粒细胞计较低的患者下降大约为8%㊂这些研究结果与其他回顾性分析表明,I C S对高嗜酸粒细胞患者的疗效更佳[38-39]㊂可能与C O P D患者嗜酸粒细胞的气道炎症分布差异相关,比如嗜酸粒细胞网状基底膜增厚[40]㊂在C O P D随机对照试验研究中有关I C S罹患肺炎的风险问题受到了关注[28,33]㊂研究结果显示,三联吸入疗法存在低风险的肺炎发生率,B D P/F F/G B㊁开放三联与噻托溴铵(26%㊁22%㊁17%)相比,罹患肺炎的比例稍高㊂研究表明,这种低风险非致死性肺炎发生率应权衡三联吸入治疗的临床利弊,从总体上来说,对于不断增高的高嗜酸性粒细胞的C O P D患者来说是一个有利的风险比㊂4结论S A D是C O P D重要的病理特征㊂小气道狭窄是导致C O P D气流受限的主要原因[10,12]㊂有证据表明,在C O P D 自然病史早期存在S A D[12,24]㊂小气道的狭窄和闭塞出现于肺气肿的发展之前[10,12]㊂这些研究成果虽然仍有待证实,但S A D药物靶向有可能成为气道和肺实质性病变的治疗前景㊂然而,鉴于有压倒性的证据表明S A D的存在及其重要㊃1801㊃国际呼吸杂志2018年7月第38卷第14期I n t JR e s p i r,J u l y2018,V o l.38,N o.14Copyright©博看网. All Rights Reserved.性,应用吸入疗法把药物有效送达小气道是必不可少的㊂目前,用于吸入疗法的超细颗粒吸入剂有I C S/L A B A和I C S/L A B A/L AMA㊂尽管在临床试验中这些联合吸入剂已被证明是行之有效的,但仍未能满足于C O P D其他机制相关的新的靶向治疗的临床需求㊂然而,任何一类吸入制剂的研发都应确保其有效到达小气道这一正确的靶向治疗的目标㊂参考文献1 V o g e l m e i e rC F C r i n e rG J M a r t i n e zF J e t a l G l o b a l s t r a t e g yf o rt h e d i ag n o s i s m a n a g e m e n t a n d p r e v e n t i o n o fch r o ni co b s t r u c t i v e l u n g d i s e a s e2017r e p o r t G O L D e x e c u t i v es u mm a r y J A m JR e s p i rC r i tC a r e M e d2017195557-5822 A d e l o y eD C h u a S L e eC e t a l G l o b a l a n d r e g i o n a l e s t i m a t e so f C O P D p r e v a l e n c e S y s t e m a t i cr e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i sJ JG l o b H e a l t h201552020415D O I107189j o g h05-0204153 M a t h e r sC D L o n c a rD P r o j e c t i o n so f g l o b a l m o r t a l i t y a n db u r d e no f d i s e a s e f r o m2002t o2030J P L o S M e d2006311e442D O I101371j o u r n a l p m e d00304424 L o p e z A D S h i b u y a K R a o C e t a l C h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e c u r r e n t b u r d e n a n d f u t u r e p r o j e c t i o n s JE u rR e s p i r J2006272397-412D O I1011830903193606000258055 B a f a d h e lM M c k e n n a S T e r r y S e t a l A c u t e e x a c e r b a t i o n s o fc h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i se a s e i d e n t if i c a t i o n o fb i o l o g ic c l u s t e r s a n dt h e i rb i o m a r k e r s J A m JR e s p i rC r i tC a r eM e d2011184662-6716 L a n g eP C e l l iB A g u s tíA e ta l L u n g-f u n c t i o nt r a j e c t o r i e sl e a d i n g t o c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e J NE n g l JM e d 20153732111-122D O I101056N E J M o a14115327 V e s t b oJ E d w a r d sL D S c a n l o nP D e t a l C h a n g e s i nf o r c e de x p i r a t o r y v o l u m e i n1s e c o n d o v e r t i m e i nC O P D J NE n g lJ M e d 2011 36513 1184-1192 D O I 10 1056N E J M o a11054828S i 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All Rights Reserved.f u n c t i o n a l s m a l l a i r w a y d i s e a s ea n dF E V1d e c l i n e i nc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e J A m J R e s p i r C r i t C a r e M e d20161942178-184D O I101164r c c m 201511-2219O C25S u b r a m a n i a nD R G u p t a S B u r g g r a f D e t a l E m p h y s e m a-a n da i r-w a y-d o m i n a n tC O P D p h e n o t y p e sd e f i n e db y s t a n d a r d i s e dq u a n t i t a t i v e c o m p u t e dt o m o g r a p h y J E u rR e s p i rJ20164892-10326 O s t r i d g eK W i l l i a m sN K i m V e ta l R e l a t i o n s h i p b e t w e e np u l m o n a r y m a t r i x m e t a l l o p r o t e i n a s e s a n d q u a n t i t a t i v e C Tm a r k e r s o fs m a l l a i r w a y sd i s e a s ea n de m p h y s e m a i n C O P DJ T h o r a x2016712126-132D O I101136t h o r a x j n l-2015-20742827S i n g h D N e w c o m b i n a t i o n b r o n c h o d i l a t o r s f o r c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a 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y2018,V o l.38,N o.14Copyright©博看网. 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小气道功能障碍诊断标准
小气道功能障碍诊断标准小气道功能障碍（small airway dysfunction）是指在呼吸道中直径小于2mm的支气管和肺泡管道的功能异常。
它是一种常见的呼吸系统疾病，临床上常见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张症等疾病中。
对小气道功能障碍的准确诊断对于治疗和预防呼吸系统疾病具有重要意义。
本文将介绍小气道功能障碍的诊断标准，以便临床医生能够更准确地诊断和治疗相关疾病。
一、临床表现。
小气道功能障碍的临床表现主要包括呼吸困难、气急、喘息、咳嗽等症状。
患者可能会出现呼吸频率增快、呼吸肌肉参与呼吸、胸廓呼吸、喘息音等体征。
此外，患者还可能伴有气促、活动耐力下降、体重减轻等非特异性症状。
需要注意的是，小气道功能障碍的临床表现并不特异，容易与其他呼吸系统疾病混淆，因此需要结合其他检查进行综合分析。
二、影像学检查。
影像学检查是诊断小气道功能障碍的重要手段之一。
常用的影像学检查包括X线胸片、CT、MRI等。
X线胸片可以显示肺部结构和密度的改变，CT和MRI可以更清晰地显示小气道的情况。
在诊断小气道功能障碍时，需要结合影像学检查结果，分析小气道的通畅程度、炎症情况、肺泡损伤等情况。
三、肺功能检查。
肺功能检查是诊断小气道功能障碍的金标准。
包括呼气峰流速（PEF）、一秒钟用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）等指标。
通过肺功能检查可以准确评估患者的呼吸功能，判断小气道的通畅程度和弹性恢复情况。
此外，还可以通过肺功能检查评估患者的治疗效果和疾病进展情况。
四、痰液检查。
痰液检查是诊断小气道功能障碍的辅助手段之一。
通过痰液检查可以了解患者的炎症情况、痰液的性质、痰液中是否有细菌、真菌等感染情况。
痰液检查结果可以指导临床医生选择合适的治疗方案，如抗生素、抗炎药物等。
五、支气管镜检查。
支气管镜检查是诊断小气道功能障碍的重要手段之一。
通过支气管镜检查可以直接观察小气道的情况，包括黏膜炎症、狭窄、痉挛等情况。
小气道病变(压缩)
⑵、特发性闭塞性支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）
胸片表现：可无异常表现或有肺气肿，合并机化性肺炎时， 可表现为为斑片状、小结节状及网状病灶。前者密度均匀， 50％有游走性。
图A
图B
女，72岁，长期使用环磷酰胺等化疗药物。 图A示两侧外周肺野多发斑片状模糊阴影；图B为2周后追踪复查，提示原病灶 进一步实变、致密，经右中叶支纤镜活检提示BOOP
单纯性的BO与BOOP在临床和病理上是完全不同 的疾病。
单纯性的 BO是一种小气道疾病，组织学上表现 为1－6mm的小支气管及细支气管粘膜下和其周 围的慢性炎症及纤维化导致管腔部分或完全闭塞， 通气受限，管腔内无肉芽组织息肉，肺泡管、肺 泡腔正常，对激素反应不良。
BOOP是一种肺泡疾病，可见肉芽组织长入包括 肺泡和肺泡管的小气道；故它虽含有BO，但它不 完全是小气道疾病，其肺泡改变（机化性肺炎） 更明显，其最常见的CT表现多为两侧分布的斑片 状实变影。对激素治疗有效，预后好。
小气道病变
小气道是指直径小于2mm的气道，包括相当于第 9级分支以下的小支气管、小叶细支气管、终末细 支气管及呼吸性细支气管。小气道病变就是指主 要发生在小于2mm直径以下细支气管的病变。
HRCT是目前能最详细显示正常肺解剖和病理改变 细节的一种影像学检查手段，目前HRCT检查可显 示到肺小叶水平，小叶正常或异常的许多特征性 改变均能被发现。
III型，有些结节与也起源自近端支气管血管束的小环状或 管状影相连接，后者代表轻度扩张的终末细支气管。当病 变进展时，环状或管状影增加，而同时结节影减少。
IV型，为疾病的晚期，可见相当于扩张的近端终末细支气 管和支气管的大囊状影，周围气道较近端气道扩张更显著， 前者连接于后者上形成果树状表现。同时，仍可见小环状 或管状影（图10～23）。
小气道病变细支气管炎的分型及影像征象
小气道病变细支气管炎的分型及影像征象让学习成为一种习惯！医学影像服务中心拥有500 例病例+征象+讲座【德利专栏】为哈尔滨医科大学附属第二医院的赵德利教授授权发布，不定期更新赵教授在工作中的经验总结。
让我们在收获知识的同时，为赵教授打call 。
高分辨CT 应用以来，对肺部疾病诊断及影像征象的认识日新月异，笔者临床工作和影像教学之余，再次分享一下'砍柴挑水做饭'之心得及体会，并且建议影像教课书中，加入'小气道病变部分'，因为小气道病变是独立于肺实质和间质以外的病变，而且影像具有一定的特征性。
小气道定义小气道是指直径小于2mm 缺乏气管软骨和粘液腺的细支气管，细支气管炎属于小气道病变，原则上后者范围更大，但是实际上广义的细支气管炎即是小气道病变。
解剖学基础相关知识小叶定义：肺小叶由3-5 个终末细支气管及其远端肺组织组成解剖结构的基本单位，呈多边型，大小约1-2.5cm ，正常的小叶间隔无法显示。
通过观察肺小叶基础上的细支气管及其相关改变，可以较好地反映小气道疾病即细支气管炎，进而做出明确的病因学诊断。
图A 为模拟显示小叶间隔，小叶呈多边形，大小为1-2.5cm 。
图B 为不显示小叶间隔的图像，正常情况下看不到小叶间隔。
小气道病变的影像征象小气道病变的影像征象包括直接征象和间接征象。
直接征象包括小叶中心结节( Centrilobular Nodules )和树芽征( Tree-in-bud Opacities )间接征象包括空气滞留( Air Trapping )和马赛克征(Mosaic Attenuation ) 图A和B为小气道病变直接征象图A 为模拟显示小叶，网格状的灰线为模拟的小叶间隔,A为小叶中心磨玻璃结节，'B'为小叶中心实质结节，'C' 为树芽征。
图B 为不显示小叶间隔模拟图，小叶间隔在HRCT 上通常是不可见的，所以小叶结节和树芽征的位置是通过它们与相邻的胸膜表面(0.5-1.0 厘米)的距离和小叶的虚拟边界推断。
阿斯美治疗小气道阻塞性病变的意义
阿斯美治疗小气道阻塞性病变的意义发表时间：2016-11-11T14:08:54.547Z 来源：《医药前沿》2016年11月第31期作者：王华琳王秀丽杨敏侯英宇王宇崔立波[导读] 阿斯美可有效改善小气道痉挛, 对小气道阻塞性疾病具有一定的治疗意义。
(武警黑龙江总队医院黑龙江哈尔滨 150076)【摘要】目的: 探讨阿斯美治疗小气道阻塞性病变的临床意义。
方法:经肺功能检测存在小气道阻塞性病变的110例患者口服阿斯美治疗, 对比肺功能治疗6周后的改善情况。
结果:对比治疗前后患者肺功能测定结果提示小气道功能有所改善。
结论:阿斯美可有效改善小气道痉挛, 对小气道阻塞性疾病具有一定的治疗意义。
【关键词】阿斯美；小气道阻塞性病变【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）31-0190-02 The treatment effect of obstructive small airways disease with Compound Methoxyphenamine Capsules oraled Wang Hualin, Wang Xiuli Yang Min, Hou Yingyu,Wang Yu,Cui Libo. Armed police helongjiang genenal hospital,Harbin 150076,China 【Abstract】Objective To estimate the clinical significanceof small airways obstructive with Compound Methoxyphenamine Capsu les oraled. Methods Treat 110 patients of obstructive small airways disease with Compound Methoxyphenamine Capsules oraled six weeks and contrast the amelioration of the irpulmonary function.Results Before and after treatment in patients with lung function measurements suggest small airway function improved. Conclusions Compound Methoxyphenamine may effectively small airways Cramp,haspositive significance on small airways obstructive lesions.【Key words】Compound Methoxyphenamine Capsules; Obstructive small airways disease 慢性组阻塞性肺病是一种以持续存在并呈进行性发展的气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，具有发病率、致残率均较高的特点。
小气道
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生理功能特点
（1）小气道阻力小：由于大小气道的总横截面积相差很大，在气道内的阻力就不一致，正常人气道总阻力 80%是来自大气道，而小气道的阻力只是气道阻力的20%以下。
（2）气流速度慢：吸入气体从狭窄的气道进入时产生涡流，至小的气道时横截面积增加，吸入气体到此分散， 形成层流，速度逐渐变慢，这样有利于吸入的空气能均匀分布到所有肺泡内。
解剖特点
（1）管腔纤细：小气道管腔内径小于2毫米，不断分支后，最小管径可达0.06毫米左右。 （2）管壁菲薄：小气道粘膜厚度随气道内径缩小而变薄，外周为松软稀疏的状结缔组织，内仅含少量弹性纤 维和胶原纤维。 （3）软骨组织缺如：气道分支在达终末细支气管水平后已无软骨组织。 （4）纤毛上皮细胞减少：随气道分支，假复层纤毛柱状上皮逐渐变为单层纤毛柱状上皮，到达小气道水平后， 粘膜层为单层纤毛柱状上皮和单层纤毛立方上皮。 （5）无纤毛细支气管分泌细胞增多：可能具有分泌稀薄液体的功能。 （6）平滑肌相对增多：在终末细支气管，平滑肌厚度占管壁总厚度的20%。 （7）总横截面积大：气管的横截面积约为5平方厘米，至终末细支气管水平，总横截面积可达100平方厘米 以上。 （8）状结构形成：管壁弹力纤维呈辐射状向外伸展，与周围肺泡壁的弹力纤维相衔接，形成状结构，使小气 道的口径大小直接受肺容量的大小影响。
（3）通气与血流比例的调节控制：在神经系统和体液的调节下，通过小气道平滑肌的舒张与收缩和小气道口 径的改变，可控制进入肺泡内的气体流量及调节气体分布。病变特点小气道由于上述解剖特点，在炎症或烟尘刺 激后可发生小气道病变，包括管腔阻塞、粘膜溃疡、炎性细胞浸润、杯状细胞增多、平滑肌肥厚和结缔组织增生 等改变。
气体交换
肺小气道的气体交换 气体交换主要在肺小气道进行。 肺小气道疾病会引起通换气功能障碍,慢性缺氧等。
最小气道压
最小气道压最小气道压是指在呼吸系统中最小的压力，它对呼吸的顺利进行起着关键作用。
人体的呼吸系统是一个复杂而精密的机构，由鼻腔、喉咙、气管、支气管和肺组成。
在这个系统中，气道压力的变化直接影响着呼吸的效果。
最小气道压主要是指在呼气和吸气过程中，气道内的压力变化。
在正常呼吸过程中，气道内的压力会发生周期性的变化。
当我们吸气时，气道内的压力会降低，使空气能够顺利进入肺部。
而当我们呼气时，气道内的压力会增加，帮助我们将废气排出体外。
然而，当气道出现狭窄或阻塞时，气道内的压力变化就会受到影响。
最小气道压的概念就是指在这种情况下，呼吸系统仍然能够维持正常的气道压力变化范围。
这意味着即使气道狭窄或阻塞，我们仍然能够通过调整呼吸力度和频率来保持正常的呼吸。
最小气道压的重要性不言而喻。
它不仅是呼吸系统正常功能的保证，也与我们的健康息息相关。
当气道狭窄或阻塞导致最小气道压降低时，我们可能会出现气短、呼吸困难等症状。
这些症状不仅给我们的日常生活带来不便，还可能影响到我们的工作和学习。
为了保持最小气道压的正常水平，我们可以采取一些措施。
首先，保持良好的呼吸姿势非常重要。
正确的姿势可以帮助我们保持气道畅通，减少气道阻力。
其次，适当的运动可以增强呼吸肌肉的力量，提高最小气道压的稳定性。
此外，避免吸烟和接触有害气体也是保持最小气道压的重要措施。
最小气道压是呼吸系统正常功能的关键之一。
它对于我们的健康和生活至关重要。
通过了解最小气道压的概念和意义，我们可以更好地保护和维护自己的呼吸系统，享受健康的生活。
让我们共同关注呼吸健康，提高最小气道压的稳定性，为自己的健康负责。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)知识点笔记
慢性阻塞性肺疾病（COPD）知识点笔记●定义①是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限。
②通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关。
③肺功能检查对确定气流受限有重要意义，在吸人支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）之比值（FEV/FVC)<70%表明存在持续气流受限。
④当慢性支气管炎、肺气肿病人肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺；如●●病因中年发病，长期吸烟史●发病机制①炎症机制中性粒细胞的活化和聚集是慢阻肺炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等多种生物活性物质，引起慢性黠液高分泌状态并破坏肺实质。
②蛋白酶·抗蛋白酶失衡机制其中αI－抗膜蛋白酶（αI-AT）是活性最强的一种。
蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，产生肺气肿。
③氧化应激机制④其他机制如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等●最终结果①小气道病变，包括小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔黠液栓等，使小气道阻力明显升高。
②肺气肿病变，使肺泡对小气道的正常拉力减小，小气道较易塌陷；同时肺气肿使肺泡弹性回缩力明显降低。
这种小气道病变与肺气肿病变共同作用，造成慢阻肺特征性的持续性气流受限。
●病理生理无效通气，功能性分流增加，从而产生通气与血流比例失调。
通气和换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳满留，可发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。
●临床表现●症状●慢性咳漱（晨间明显）●咳痰（白色黏液或浆液泡沫性痰）（清晨排痰较多）●气短，呼吸困难（休息时也可出现）●胸闷，喘息●晚期食欲减退，体重下降●体征●胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。
部分病人呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。
●双侧语颤减弱。
●肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
●两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分病人可闻及湿啰音和（或）干啰音。
呼吸衰竭
中央性气道阻塞－位于胸外－ 中央性气道阻塞－位于胸外－吸气性呼吸困难
吸气
呼气
吸气性呼吸困难
中央性气道阻塞－位于胸内－ 中央性气道阻塞－位于胸内－呼气性呼吸困难
吸气
呼气
外周性气道阻塞 —
0 10 20 20 25 30 20 +35 35 20 20
呼气性呼吸困难
用力呼气时等压点移向小气道
0 10 20 15 20 20 +35 25 20
功能性分流 (functional shunt) 或静脉血掺杂 (venous admixture)
部分静脉血流经通气不良的肺泡时 血中的气体未得到充分更新， 血中的气体未得到充分更新，未能成为 动脉血就掺入到动脉血内流回心脏。 动脉血就掺入到动脉血内流回心脏。
通气不足
VA/Q PaO2 CaO2 PaCO2 CaCO2
肺泡
血液
肺泡膜面积减少 肺泡膜厚度增加 弥散时间缩短
O2 CO2
表面活性物质 上皮细胞 间质 内皮细胞
1 原因和机制
（1）肺泡膜面积减少
肺实变、肺不张、 肺实变、肺不张、肺叶切除等
（2） 肺泡膜厚度增加
肺水肿、肺纤维化、ARDS、 肺水肿、肺纤维化、ARDS、肺泡毛细血管扩张等
（3） 弥散时间缩短
病肺 ﹤0.8 ↓↓ ↓↓ ↑↑ ↑↑
健肺 ﹥0.8 ↑↑ ↑ ↓↓ ↓↓
全肺 ﹤ ﹥ ﹦0.8 ↓ ↓ N ↓↑ N ↓↑
/Q比值 2. VA/Q比值↑ ---- 部分肺泡血流不足
Local hypoperfusion
病因
肺A动脉炎、肺血管收缩、栓塞 、破坏等 动脉炎、肺血管收缩、
机制
部分肺泡血流↓ 部分肺泡血流↓ 肺泡通气正常 VA/Q↑
小气道病变在支气管哮喘中的地位
㊃综 述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2016.02.012作者单位:110001沈阳,中国医科大学附属第一医院呼吸科(詹杉杉现在中国医科大学附属第一医院干诊呼吸感染科)通信作者:孔灵菲,E m a i l :k o n g l i n gf @s i n a .c o m 小气道病变在支气管哮喘中的地位詹杉杉 孔灵菲ʌ摘要ɔ 小气道是气道的重要组成部分,在支气管哮喘患者中,存在小气道炎性细胞浸润㊁气道重塑㊁肺功能降低等变化,小气道病变与支气管哮喘控制密切相关,针对小气道的治疗有助于支气管哮喘患者的维持治疗,在临床中应予以小气道更多重视㊂ʌ关键词ɔ 小气道;支气管哮喘;肺功能;糖皮质激素;长效β2受体激动基金项目:沈阳市科学技术项目(F 13-318-1-33)R o l e o f s m a l l a i r w a y d y s f u n c t i o n i n a s t h m a t i c p a t h o ge n e s i s Z h a n S h a n s h a n ,K o n g L i n gf e i .D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,C h i n a M e d i c a lU n i v e r s i t y F i r s tH o s p i t a l ,S h e n y a ng 110001,Chi n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :K o n g L i n g f e i ,E m a i l :k o n g l i n g f @s i n a .c o m ʌA b s t r a c t ɔ T h es m a l la i r w a y s p l a y a ni m p o r t a n tr o l ei nt h e w h o l ea i r w a y fu n c t i o n .A s t h m a t i c p a t i e n t s e x p e r i e n c e s o m ev a r i a t i o n ss u c ha s i n f l a mm a t o r y c e l l i n f i l t r a t i o n ,a i r w a y r e m o l d i n g,r e d u c t i o n i n p u l m o n a r y f u n c t i o n a na n d s oo n i n s m a l l a i rw a y s .T h i s p a t h o l o g i c a l c h a n g e s a r e c l o s e l y re l a t e d t od i s e a s e c o n t r o l .T h et r e a t m e n t t a r g e t i n g t os m a l l a i r w a y sc o n t r i b u t et o m a i n t e n a n c et r e a t m e n t .W es h o u l d p a y m o r e a t t e n t i o n t o s m a l l a i r w a ys i n c l i n i cw o r k .ʌK e y w o r d s ɔ A m a l l a i r w a y s ;B r o n c h i a l a s t h m a ;P u l m o n a r y f u n c t i o n a n ;C o r t i c o s t e r o i d ;L o n g -a c t i n g β2a g o n i s t s F u n d p r o gr a m:S c i e n c e o fT e c h n o l o g y P r o j e c t s o f S h e n y a n g(F 13-318-1-33) 小气道是指通过光镜对传导气道数字成像时直径<2mm 的部分,包括细支气管和终末支气管[1]㊂与大气道相比,小气道表面积更大,糖皮质激素受体和β2肾上腺素受体密度更高[2]㊂目前认为小气道结构和功能的改变在支气管哮喘(简称哮喘)发病中有重要作用㊂小气道管壁增厚引起管腔狭窄,更易于被气道黏液及炎症细胞分泌物所堵塞,进而导致气道阻力增高,呼气受限和呼气困难㊂小气道功能测量困难且吸入药物难以到达,这部分研究在哮喘及C O P D 的发病中越来越受到重视[3]㊂1 哮喘患者小气道病变1.1 小气道炎症改变 M e r i 等通过对哮喘及非哮喘患者肺组织切片标本的研究发现,哮喘炎症改变并不局限于近端气道㊂哮喘患者T 细胞(C D 3+细胞)㊁总嗜酸细胞(M B P +细胞)㊁活化嗜酸细胞(E G 2+细胞)数在大气道及小气道均升高,小气道E G 2+细胞升高更加明显㊂同时,I L -4及I L -5信使R N A 阳性细胞在哮喘患者小气道中较非哮喘受试者更高,I L -5信使R N A 阳性细胞在小气道表达较大气道增多,小气道85%的I L -5信使R N A 阳性细胞为C D 3+T 细胞,这与大气道的比例相似㊂提示小气道存在与大气道相似但更严重的炎症反应[4]㊂在另一项对夜间哮喘患者与非夜间哮喘患者的研究中,在上午4ʒ00和下午4ʒ00对2组患者在近端支气管黏膜及远端气道组织随机活检取材并测定单位体积炎症细胞数㊂夜间哮喘患者远端气道组织单位体积嗜酸细胞数更高(P =0.05),夜间哮喘患者远端气道组织中清晨4ʒ00比下午4ʒ00嗜酸细胞及巨噬细胞更高(嗜酸细胞P =0.016,巨噬细胞P =0.031),远端气道组织嗜酸细胞数与夜间肺功能下降有关(r =-0.54,P =0.03)㊂这些研究结果表明与大气道相比,哮喘患者远端气道组织中的嗜酸细胞及巨噬细胞升高更明显,对肺功能的改变影响更大[5]㊂除了活化嗜酸细胞㊁巨噬细胞等炎性细胞增多,小气道病变还包括上皮细胞脱落㊁杯状细胞化生㊁上皮下增厚㊁气道平滑肌增多㊁支气管腺体增大再生㊁细胞外基质成分改变等[6]㊂1.2 小气道重塑 某研究对轻度哮喘患者和非哮喘患者的近端及远端气道的成纤维母细胞进行培养,与对照组相比,哮喘患者的成纤维母细胞显著增加(P <0.001)㊁增殖能力减少(下降24%,P <0.01),远端组织胶原阳性区域百分数增加(P <0.01)㊂与非哮喘患者相比,哮喘患者近端气道及远端气道来源的成纤维母细胞蛋白多糖产生和增殖不同,轻度哮喘患者远端气道存在气道重塑[7]㊂㊃921㊃国际呼吸杂志2016年1月第36卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2016,V o l .36,N o .2B e r g e r o n等对12例轻中度哮喘患者进行6周的H F A-氟尼松吸入治疗,治疗前后对患者行经支气管镜支气管内活检㊂结果显示:总胶原占外周气道壁的37.7%,而占中心气道壁的54.5%(P=0.04);外周与中心气道相比,Ⅲ型胶原蛋白㊁α肌动蛋白免疫活性㊁黏膜下层转化生长因子β(t r a n s f o r m i n gg r o w t h f a c t o r-β,T G F-β)(+)细胞数无明显差别;唯一显著差别是外周气道α肌动蛋白区域下降(13.4%降至4.6%;P=0.01)㊂哮喘患者外周气道存在很大程度的气道重塑,吸入激素对调节胶原蛋白沉积及T G F-β(+)细胞表达无意义[8]㊂1.3小气道的肺生理改变某项研究中,在下午4ʒ00和凌晨4ʒ00,比较有夜间憋醒的哮喘患者㊁无症状哮喘患者㊁正常对照者的外周气道阻力(R p),有夜间憋醒的哮喘患者气道阻力均最高,气道顺应性下降(下午4ʒ00P= 0.0003,凌晨4ʒ00P=0.003),夜间憋醒的哮喘患者中,远端肺单位㊁尤其是小气道,夜间可能发生功能改变[9]㊂对321例确诊哮喘患者测量肺容量及肺通气功能,仅有25%左右存在肺通气功能指标异常(F E V1/F E V<75%或F E V1%p r e d<80%),而有超过50%的患者存在肺容量的异常(残气量%p r e d>100%㊁残/总比>35%)㊂提示在哮喘患者中,存在小气道功能异常导致气道陷闭㊁残气量增多的比例并不低[10]㊂2小气道病变和哮喘的临床关系2.1小气道阻塞存在于不同的哮喘患者一项来自英国的横断面调查使用肺脉冲振荡法(I O S)对纳入的378例哮喘患者测量小气道阻力,结果显示,无论哮喘程度如何,均有65%~70%的患者存在小气道阻力增加,重度哮喘患者中存在小气道阻力异常的患者比例显著高于轻㊁中度哮喘患者[11]㊂与之相似,在另一项对正常受试者㊁轻度哮喘患者㊁中重度哮喘患者的气道阻力测量的研究中,中重度哮喘患者的总肺阻力㊁大气道阻力和小气道阻力较另2组均显著升高(P<0.01)[4]㊂一项关于夜间哮喘症状和肺功能与外周肺容积关系的研究中,对40例新诊断的未使用激素的哮喘患者(19例有夜间症状,其他患者有白天症状)和40例健康对照者,进行不同呼气流速呼出气N O测定㊂结果显示:所有哮喘患者(有和无夜间症状)支气管呼出气N O均显著高于健康对照组,肺泡呼出气N O在有夜间症状的患者高于无夜间症状的哮喘患者和健康对照组[12]㊂2.2小气道病变和哮喘控制状况相关气道过度狭窄是哮喘的一项主要特征,可导致气道陷闭,因此,呼气时气道闭合较早的患者更易于发生哮喘严重发作㊂为此, B e e k m a n等对13例周期发作的哮喘患者(在过去1年内发作超过2次,难控制哮喘)和15例严重程度相同但稳定的哮喘患者的闭合容积(C V)和闭合气量(C C)进行比较,与稳定哮喘患者相比,难控制哮喘患者的C C和C V显著升高(C V:P=0.024,C C:P=0.030)㊂表明临床控制不稳定㊁气道闭合容积相对较高可能是哮喘严重发作的一个危险因素,小气道病变增加哮喘反复急性发作的风险[13]㊂另一项研究测量了287例重度和382例非重度哮喘患者的肺功能与肺容量,结果显示,重度哮喘患者存在显著的空气潴留,无论患者F E V1/F V C的数值如何,均存在残/总比的异常;而对于非重度哮喘患者,则不存在显著的空气潴留,即便F E V1/F V C显著下降,残/总比也无显著的升高㊂小气道病变重的患者残气量增加[14]㊂在B o u r d i n等进行的一项关于小气道与哮喘患者生活质量研究中,24例有哮喘发作但F E V1正常的患者和24位健康受试者参加了试验,通过一次呼吸N O实验(S B N T)评估小气道功能,测量F R C,R V,d N2(S B N PⅢ期的斜率),R V/T L C,C C/ T L C,并行A C Q评分㊂哮喘患者d N2上升(P=0.02),尤其经常发作哮喘患者d N2上升明显(P=0.0005)㊂d N2和近期哮喘控制(r h o:0.62;P=0.003)㊁哮喘发作次数(r h o:0.71,P=0.0008)㊁R V/T L C(r h o:0.49,P= 0.026)相关㊂通过d N2评价通气功能是哮喘控制不良和发作率高的重要指标,小气道病变重患者生活质量下降[15]㊂某项关于哮喘病程与小气道功能的关系中,纳入75例老年非吸烟的哮喘患者,其哮喘的平均病程为26年,分为长病程组(哮喘病程>26年,38例)和短病程组(哮喘病程<26年,37例),应用支气管舒张剂后测量患者肺功能㊂结果显示,长病程组哮喘患者其残/总比较短病程的哮喘患者显著增加(P<0.02)[16]㊂另外,大量证据表明,小气道的功能失调与哮喘的发病机制和演变过程有关,使用强制震荡和氮气冲刷技术测量小气道功能,小气道通气异常是哮喘疾病活动的一项重要标志[17]㊂2.3吸烟降低小气道功能进而影响哮喘的治疗在对舒利迭控制哮喘进行的回顾性分析中,3416例哮喘未控制患者被随机分成了2组,随机接受舒利迭或丙酸氟替卡松治疗1年,结果显示,使用舒利迭治疗1年后,有75%的非吸烟患者能达到良好哮喘控制,而曾经吸烟的患者仅63%达到良好哮喘控制,在进行研究时仍吸烟的患者(ɤ10包年)仅52%能达到良好哮喘控制,吸烟和非吸烟或既往吸烟患者的肺功能和气道阻塞情况相似(F E V1和使用支气管扩张剂后F E V1升高的比例)㊂研究提示吸烟与哮喘严重程度无显著关系,但对哮喘治疗效果有显著影响[18]㊂C h a l m e r s等纳入了未使用I C S的中度哮喘患者(17例吸烟患者及21例非吸烟患者)给予氟替卡松(大颗粒制剂)或安慰剂治疗3周,研究结果显示,非吸烟患者对I C S的疗效敏感,治疗后P E F较安慰剂组显著升高,而吸烟患者对I C S治疗不敏感,治疗后P E F较安慰剂组差异无统计学意义,非吸烟患者治疗后肺功能的改善比吸烟患者显著[19]㊂肺泡附着点是指肺泡壁放射状的附着于小气道上,这些肺泡壁的任何不连续或破坏都是异常的㊂某研究对9名非吸烟者㊁9名吸烟者及14名外科手术者的肺进行尸检探讨肺泡附着点和气道炎症㊁肺功能之间的关系㊂吸烟者和非吸烟者的肺泡附着点数(P<0.001)㊁附着点间距(P< 0.01)㊁异常附着点百分比(P<0.01)存在显著差异,这3项指标与吸烟者的气道炎症和弹性回缩压力有关;吸烟患者肺泡周围的附着点减少更显著,肺泡实质组织的损伤更早发生㊂因此吸烟哮喘患者呼气末小气道更易提前闭合,㊃031㊃国际呼吸杂志2016年1月第36卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2016,V o l.36,N o.2空气潴留的程度更显著[20]㊂3针对哮喘小气道功能降低的治疗与传统装置相比,I C S和L A B A产生小分子气雾剂的能力已能够将吸入药物作用至全肺的利用率提高至30%~ 50%,这些小分子气雾剂能有效的将吸入药物传送至外周肺组织㊂与之一致的,N e w m a n等发现H F A-溶液吸入器(p M D I)激素装置的小分子药物(直径1.1μm),其沉积率在中心气道可达44%,在外周气道可达56%[21]㊂应用H F A-溶液p M D I装置的I C S/L A B A(倍氯米松/福莫特罗)联合制剂小分子(直径1.5μm)可沉积作用于2/3的中心气道和1/3的外周气道[22]㊂最近,S c i c h i l o n e等用新型D P I 装置㊁相同I C S/L A B A(倍氯米松/福莫特罗)联合制剂也产生了小分子气雾剂(直径1.5μm),同样沉积率也达到了2/3的中心气道和1/3的外周气道[23]㊂因此,产生小分子气雾剂的装置使我们能达到治疗整个支气管树的沉积率,也就是说,同时治疗大气道和小气道的靶向药物㊂P a p i等对I C S/L A B A的小分子联合治疗可以在大剂量大分子联合治疗的降阶梯治疗后维持哮喘控制进行研究㊂选择378位受试者,降阶梯治疗之前2个月,应用D P I-F P/沙美特罗(每天1000/100μg)控制良好,之后2平行组应用半量激素降级治疗6个月:氟替卡松/沙美特罗气雾剂(每天500/100μg)大分子气雾剂和倍氯米松/福莫特罗气雾剂(每天400/24μg)小分子气雾剂㊂结果表明小分子气雾剂和大分子气雾剂在改善P E F方面同样有效,更重要的是, 2平行组均有90%以上患者维持良好控制或部分控制,组间差异无统计学意义㊂2组每周平均I C S剂量均显著下降,氟替卡松/沙美特罗气雾剂下降51%,倍氯米松/福莫特罗气雾剂下降62%㊂经过6个月的治疗,小分子倍氯米松/福莫特罗组平均I C S下降明显大于大分子氟替卡松/沙美特罗组[24]㊂小分子I C S单药治疗也可以完成哮喘患者由大剂量口服皮质醇降阶梯治疗㊂B a t e m a n等将严重激素依赖的哮喘患者分为3组:小分子气雾剂(1.1μm)的H F A-溶液p M D I每天640μg环索奈德或每天1280μg的环索奈德或安慰剂㊂在2个积极治疗组口服氢化可的松的使用均明显减少,环索奈德每天640μg组减少47%,1280μg组减少63%,并不伴有哮喘控制级别恶化㊂实际上,应用环索奈德积极治疗的30%患者能够完全停用强的松㊂该实验表明,稳定期的严重哮喘患者仍然可以应用小分子气雾剂激素单药治疗,部分患者可以停止口服激素[25]㊂综上所述,小气道病变存在于不同类型㊁不同程度的哮喘患者中,包括气道炎症,气道重塑,气道高反应等,与哮喘控制密切相关,小分子的I C S单药或联合L A B A均是治疗小气道病变的靶向药物㊂小气道成分㊁功能等改变对早期发现哮喘患者呼吸情况具有积极作用,小气道的治疗在哮喘治疗中也具有重要地位,在临床研究及治疗中都应予以小气道足够的重视㊂参考文献[1] H o g g J C,C h uF,U t o k a p a r c hS,e ta l.T h en a t u r eo fs m a l l-a i r w a y ob s t r uc t i o ni nc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i se a s e[J].NE n g l JM e d,2004,350(26):2645-2653.D O I:10.1056/N E J M o a032158.[2] T a s h k i nD P.T h e r o l e o f s m a l l a i r w a y i n f l a mm a t i o n i n a s t h m a[J].A l l e r g y A s t h m aP r o c,2002,23(4):233-242.[3]S t u r t o nG,P e r s s o nC,B a r n e sP 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图片㊂本书贴近临床,将影像学与临床紧密结合,深入浅出,适用于肺内㊁外专业医务人员㊁医学影像学人员和医学院校学生㊂全书共十七章,76万余字,近千幅图像,精装,各地新华书店均有销售㊂每本150元(含邮寄费)㊂联系地址:①210029,东南大学出版社,张慧收,联系电话138********,(025)83793299;②210029,江苏省人民医院,王彤收,联系电话:(025)83718836-6924㊂㊃231㊃国际呼吸杂志2016年1月第36卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2016,V o l .36,N o .2。
启尔畅-小气道病变在哮喘中的地位
气道内径(mm)
Hamid Q, et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 100(1):44-51.
轻度哮喘患者存在小气道重塑
A.对照组 总组织胶原面积 （%） 10 8 6 4 2 0 P=0.007
非特应性对照组（n=5） 特应性对照组（n=3） 哮喘患者（n=7）
• 小气道病变和哮喘患者急性发作及生活质量显著相关
内容
1
2
哮喘的控制现状
小气道病变的病理特征和临床影响
3
控制小气道病变，哮喘治疗新思路
启尔畅®：唯一超微颗粒复方定量吸入剂
1
2
1.4-1.5 μm
1. Bacci E, et al. Eur Respir J 2002; 20(1):66-72. 2. Papi A. Allergy 2007; 62(10):1182-8. 3. Fabbri LM, et al. Expert Opin Pharmacother 2008; 9(3):479-90.
Müller V, et al, BMC Pulm Med 2011; 11:40.
启尔畅®：更少激素剂量，更好哮喘控制
800
715
700
720
ICS平均日剂量（μg）
600
500
400
321
300 200 100 0 超微颗粒启尔畅® pMDI （n=53） 布地奈德/福莫特罗 DPI （n=33） 氟替卡松/沙美特罗 DPI （n=25）
* P＜0.0001，超微颗粒启尔畅®pMDI vs. 布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗DPI
Müller V, et al, BMC Pulm Med 2011; 11:40.
阿斯美对小气道阻塞性病变125例的治疗意义
阿斯美对小气道阻塞性病变125例的治疗意义
赵丽;关继奎;杨欢
【期刊名称】《中国民康医学》
【年(卷),期】2010(022)019
【摘要】目的:探讨阿斯美对改善小气道阻塞性病变的治疗意义.方法:125例经肺功能检测存在小气道阻塞性病变的患者口服阿斯美治疗,治疗8周后对比肺功能的改善情况.结果:治疗前后患者肺功能测定提示小气道功能有所改善.结论:阿斯美可以有效缓解小气道痉挛,对改善小气道阻塞性疾病的治疗具有一定意义.
【总页数】2页(P2456-2457)
【作者】赵丽;关继奎;杨欢
【作者单位】大庆油田总医院,黑龙江,大庆,163001;大庆油田总医院,黑龙江,大庆,163001;大庆油田总医院,黑龙江,大庆,163001
【正文语种】中文
【中图分类】R562.2
【相关文献】
1.益气活血化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病小气道病变1例 [J], 赵启亮
2.茶碱缓释片联合沙美特罗氟替卡松对慢性阻塞性肺疾病急性加重和小气道功能的影响 [J], 黄志文;聂汉祥
3.老年慢性阻塞性肺病患者小气道重建高分辨率CT 42例临床分析 [J], 唐剑;韩丽薇;程亮;迟元卫
4.经纤支镜镜下治疗气道阻塞性病变34例分析 [J], 刘敏;王莉君;刘志萍
5.疏通术治疗窦口鼻道复合体阻塞性病变428例 [J], 沈国民;黄超洋;关志华;沈锋;李天传;芦苇;林艳
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小气道病变与哮喘PPT幻灯片
: J 157. 1907–1912, 1998
通路的激活，使小气道杯状细胞数量增加、高粘液分泌
哮喘患者的气道上皮细胞中杯状细胞的比例，随外界刺激伴上皮细
胞受损、炎症因子激活、表达上调，促使柱状上皮细胞或克拉细胞
向杯状细胞转化，表现小气道粘液高分泌。
粘液高分泌
粘液成分的改变
柱状细胞
转化
: N. .2012;684-693
杯状细胞增生、上皮细胞 修复及小气道重塑密切相 关；
17
: J 32. 373–380, 2005
哮喘急性发作的48小时-1周，小气道中浓度显著增加
48小时后中浓度
: J 304: L853–L862, 2013.
1周时中浓度 18
气道上皮中杯状细胞表达上调（箭头所示）
哮喘患者气道中，表达情况较正常 气道，明显增加（上皮细胞、杯状 细胞、基膜、平滑肌细胞）； ，
4. S. . J 2002; 20: 254–259.
5. M . 1993; 148:720–726.
2
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:活化后调节促进炎症发生蛋白质的转录因子
2
7. M . . 2015 ;21(1):68-73.
支气管树包含大气道（）和小气道（）
正常人的肺支气管树约由22-23级支气管分支所组成
14
哮喘小气道提前关闭，表现25-75和改变
小气道提前关闭，使肺泡残余气体容积增加、小气道外周阻力上升、小 气道上皮受压；
Normal
Air trapping
FVC RV
FVC RV
. 1. . 2009;63 296-101.
2. : . . 1963
小气道病变与病理关系的探讨
小气道病变与病理关系的探讨
小气道病变与病理关系探讨
一、引言
1. 小气道病变小气道病变（PBM）是一种常见的慢性呼吸疾病，是由肺部小气道发生结构性和功能性改变引起的疾病。
2. 小气道病变与病理密切相关，研究表明，小气道病变可能与肺部病变、气道细胞病变和免疫功能障碍有关。
二、小气道病变与肺部病变关系
1. 肺泡炎、支气管增生和支气管扩张是肺部病变的一些形式，可能会影响小气道功能。
2. 研究表明，肺泡炎可能与小气道黏膜炎有关，而支气管增生和支气管扩张则可能影响小气道呼吸功能。
三、小气道病变与气道细胞病变关系
1. 气道细胞病变是指由于肺部病变而引起的细胞功能改变。
2. 小气道病变可能与气道细胞的炎症反应有关，因为气道细胞在受到炎症反应时可能出现某些结构异常。
四、小气道病变与免疫功能障碍关系
1. 免疫功能障碍是指肺部的自身免疫系统失去正常功能。
2. 研究表明，小气道病变可能与肺部免疫系统功能失调有关，这可能
会影响小气道功能并损害肺部健康。
五、结论
一方面，小气道病变与肺部病变、气道细胞病变和免疫功能障碍有关。
另一方面，肺部病变和免疫功能障碍可能会对小气道功能造成影响，
引起小气道病变。
因此，要充分认识到小气道病变与病理的关系，及
时采取有效的措施，以防止和治疗小气道病变。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
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HRCT表现：不管何种原因引起的闭塞性细支气 管炎，其HRCT表现都十分相似，它们反映了本病 的①细支气管壁增厚；②支气管和细支气管扩张； ③由于支气管异常而引起的局部空气潴留；④通 气不良导致反射性低灌注，血液再分配到通气正 常的区域内，这样，就出现了肺野的不规则补丁 状或地图状的密度增高区和密度减低区。
（4） 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 (BOOP)
弥漫性泛细支气管炎 （DPB） 遗传、先天免疫功能缺陷
病因
毒气、急慢性感染、过敏、 自身免疫反应
病理 肺泡及肺泡管与小气道内息肉状 肉芽组织增生，炎症细胞侵润，疤痕 形成导致小气道闭塞，可有小叶中央灶 性炎症造成的小结节及斑片状影。 胸片 可无异常表现或仅有肺气肿，合 并机化性肺炎时，可表现为两肺外围 纹理增强小结节状或斑片状密影，密 度均匀，50％有游走性。
经治疗，小结节影、线状影、高密度黏液 栓影为可逆性，小支气管扩张为不可逆性 改变。
Akira 根据20例患者（病变由轻到重）的HRCT表现分为4型：
小支气管病的早期，可见边缘模糊的小结节位于小叶内支气 管血管分支末端周围，距胸膜面约2～3mm，结节无融合倾 向。 II型，结节与从近端的支气管血管束上发出的相距1mm的第 2级或第3级小细线相连，这种细线相当于增厚的终末细支气 管，结节则为位于呼吸细支气管内。
密度减低区为通气不良造成的空气潴留和血管痉挛造成灌 注减少所致，其内可见管壁增厚及支扩（占2/3）与肺A分 支变小、减少。密度减低区呈局限性，肺段或小叶分布， 边缘清楚、锐利。密度增高区为通气正常，血液灌注较多， 故肺A分支正常或稍增粗。上述称为“马赛克灌注”现象， 要和“磨玻璃”影区别，后者区内的肺A大小正常。“马 赛克灌注”常见于急性闭塞性细支气管炎，经激素等治疗， 当空气潴留和反射性低灌注改善后，“马赛克灌注”现象 可消失。
单纯性的BO与BOOP在临床和病理上是完全不同 的疾病。
单纯性的 BO是一种小气道疾病，组织学上表现 为1－6mm的小支气管及细支气管粘膜下和其周 围的慢性炎症及纤维化导致管腔部分或完全闭塞， 通气受限，管腔内无肉芽组织息肉，肺泡管、肺 泡腔正常，对激素反应不良。
BOOP是一种肺泡疾病，可见肉芽组织长入包括 肺泡和肺泡管的小气道；故它虽含有BO，但它不 完全是小气道疾病，其肺泡改变（机化性肺炎） 更明显，其最常见的CT表现多为两侧分布的斑片 状实变影。对激素治疗有效，预后好。
临床症状：
⑴、单纯性闭塞性细支气管炎（BO） 较少见，其症状和体征与气道阻塞者相似。肺功能检查时 1秒钟用力呼气量少于60％预计值。
⑵、特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）
急或慢性感染，常有1～6个月的干咳、气短及低热、限制 性肺功能障碍。
影像表现：
⑴、单纯性闭塞性细支气管炎 胸片表现：常无异常所见。有的仅有轻度肺气肿 或少许肺周围部纹理增强，也可出现因细支气管 狭窄而引致的气肿性肺大泡。
气管(1级,15-22mm)→主支(2级,10mm) →叶支(3 级,7mm) →段支(4级,5mm) →亚段支(5级,4mm) →小 支气管(6-11级,4mm—1mm) (HRCT能显示3mm直径 (管壁0.3mm) 8级以上支气管) →小叶细支气管(12-14 级,1mm—0.5mm) (次级小叶)→终末细支气管(15-16 级,0.5mm)(腺泡) →呼吸细支气管(17-19级,0.5mm)(初 级小叶) →肺泡管(20-21级,0.5mm) →肺泡囊(22-23 级,0.4mm) →肺泡(24级,0.4mm)。
病理表现：以呼吸细支气管为中心的慢性炎症和呼吸细支 气管周围炎，以泡沫细胞、淋巴细胞、浆细胞等慢性炎症 细胞浸润，肉芽组织增生及疤痕收缩引起细支气管壁增厚， 管腔狭窄，狭窄部位近端的支气管扩张。受累的细支气管 腔内可充满黏液和中性粒细胞.活检时，于肺实质内可见 边缘清楚的黄色小结节（即HRCT所见的小结节），镜检， 呼吸细支气管壁增厚，炎症延及细支气管周围组织，上述 小结节是由细支气管内及周围淋巴细胞、浆细胞与组织细 胞浸润形成。进展期可见近端终末细支气管管壁增厚及继 发性支扩。
病例一：两下叶外周肺野见边缘模糊的局灶性实变影，并伴有细支气管壁的增厚 注意同时还有中量心包积液（P）
病例二：空心箭示片状气腔实变，弯箭示磨玻璃样影，实心箭示边界不清的结节影
鉴别诊断
（1） 一般支气管扩张 咯血史 常有 支扩部位 大气道 HRCT表现 支扩有聚拢 伴肺感染 弥漫性小叶 中心性小结节 无
在了解气道异常之前，必须知道，从气管到肺泡囊 共分为23级分支，肺动脉分为28级分支。正常支气 管壁厚约相当其于其管径的1/6 ～1/10。HRCT仅能 显示其壁，管壁厚在0.3mm以下的细支气管无法显 示，即最小能显示的支气管径约为3mm，相当于8 级小支气管。
气管到肺泡共分为24级，各级分支的管径如下：
小于3mm直径和距肋胸膜面20—30mm内的支气 管分支未能被显示。能被显示的最小肺血管直径 为0.3mm，相当于16级肺动脉分支，也即达终末 细支气管和近端呼吸细支气管水平。
一个肺小叶由3～5支终末细支气管及其远 端的肺组织组成，呈锥状，底面呈多边形， 每边约1~2.5cm，小叶间隔的正常厚度约 0.1~0.15mm，肺泡壁厚度约0.02mm均不 能被显示。
临床表现：40～50岁发病率高，男多于女，常隐袭性缓慢 发病，病程平均1—4年,以慢性咳嗽、咳痰，活动后气短 为主要症状。常反复肺部感染，可出现黄绿色脓痰，80％ 以上病例可闻水泡音、捻发音、喘鸣音相混杂，可有或无 发绀和杵状指。75％～100％有慢性副鼻窦炎，20％有家 族史。血清冷凝集试验持续增高，动脉血气分析提示低氧 血症（80mmHg以下），有阻塞性及限制性呼吸功能障碍。 痰检:常发现有绿脓杆菌、流感杆菌、厌氧杆菌等。激素 与红霉素治疗可延长病程，预后较差。
呼吸细支气管全层慢性炎症及 周围炎，有肉芽组织增生，疤 痕收缩引起管腔增厚、狭窄， 但完全闭塞者少。 两肺弥漫分布2－5mm大微小 结节边缘不清，伴有或不伴有 肺气肿，重者肺外围纹理增多 伴囊状支扩。
HRCT 两下肺野、胸膜下分布较多斑片 状或小结节状密影，前者内中可 见支气管充气征，50％有游走性， 后者多为3－5mm直径大，少数 可达5－10mm，密度一致，边缘 光滑或较模糊，位于小叶中央 沿支气管血管囊排列，实变影内或 附近支气管壁增厚或扩张，可 有网状或不规则条状影，30% 病例有胸水，激素治疗后，实 变可消失。 纯闭塞性细支气管炎除可见 细支气管增厚及扩张外，尚可 见肺气肿及补丁状或地图状密度 减低和密度增高区（马赛克灌 注）。前者内血管较少，后者内 血管正常或较粗。
病 例 一 示“树芽征”及空气潴留
病 例 二 示“树芽 征”
二、闭塞性细支气管炎 （Bronchiolitis obliterans，BO）
闭塞性细支气管炎，亦有人称为缩窄性支气管炎。 本病可由于多种原因引起：⑴、毒气性闭塞性支气管炎 （吸入二氧化氮（硫）等引起）；⑵、感染后闭塞性支气 管炎；⑶、伴有结缔组织疾病的闭塞性细支气管炎；⑷、 作骨髓或心、肺移植合并的闭塞性细支气管炎；⑸、伴有 机化性肺炎的特发性闭塞性支气管炎（BOOP），为累及 细支气管的炎症又同时累及肺泡时，则称为BOOP，大部 分患者的肺泡改变为机化性肺炎。
小 气 道 病 变
小气道是指直径小于2mm的气道，包括相当于第 9级分支以下的小支气管、小叶细支气管、终末细 支气管及呼吸性细支气管。小气道病变就是指主 要发生在小于2mm直径以下细支气管的病变。
HRCT是目前能最详细显示正常肺解剖和病理改变 细节的一种影像学检查手段，目前HRCT检查可显 示到肺小叶水平，小叶正常或异常的许多特征性 改变均能被发现。
HRCT表现：两下肺野可见多数斑片状实变影，多位于胸 膜下或支气管旁分布，实变影中均可见支气管充气征，亦 可见两肺分布的小结节影，分布可均匀、密度一致，多为 3～5mm直径，少数可达5～10mm，边缘较光滑或较模糊， 位于小叶中央，沿支气管血管束排列，病理上为灶性炎症。 中心是异常的细支气管。实变影内或附近支气管壁增厚和 /或扩张。另可有磨玻璃影、网状和不规则条状影。小叶 间隔增厚，30％病例有胸水。实变影经激素治疗后几乎可 全部消失。
弥漫性泛细支气管炎（DPB） 常无 小气道 无
有
பைடு நூலகம்
（2） HRCT表现
（3） HRCT表现
肺功能
DPB 弥漫性分布的小叶中心性 小结节，树芽征 结节病（二期） DPB 两肺门淋巴结肿大，小结 小叶中心性小结伴 节主要沿淋巴管走行，在 “Y”形或线状高密影 两肺外围胸膜下及肺门区 及小支气管壁增厚 的支气管两侧常有一串小 及扩张 结节影 弥散性功能障碍 阻塞性及限制性呼吸功 能障碍 肺间质病变 间质性病变为主
胸片：两肺弥漫分布2～5mm大的微小结节，边 缘不清，以两中下肺为著，伴有或不伴有肺过度 充气，重者可伴有肺外带纹理增多呈网格状及支 扩引起的囊状环影。
病 例 一
病 例 二
病 例 三
HRCT：最常见的表现是两肺弥漫性小叶中心性边缘模糊 的微小结节影和小结节近侧常有小的分支状、“Y”形或短 线样影与其相连（称“树芽征”），病理上代表小叶内增 厚的终末细支气管壁和管腔内的粘液栓。另外尚可见小结 节无融合趋势与胸膜面有2-3mm间距，一些小结节影中间 透亮，可伴有周围性空气潴留，终末细支气管与少支气管 扩张伴管壁增厚。肺密度不均，可有磨玻璃影。
III型，有些结节与也起源自近端支气管血管束的小环状或 管状影相连接，后者代表轻度扩张的终末细支气管。当病 变进展时，环状或管状影增加，而同时结节影减少。 IV型，为疾病的晚期，可见相当于扩张的近端终末细支气 管和支气管的大囊状影，周围气道较近端气道扩张更显著， 前者连接于后者上形成果树状表现。同时，仍可见小环状 或管状影（图10～23）。