中医院住院病历书写规范及质量管理

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（2）负责住院病人所有病程记录的书写工作，或负 责审查修改非执业医师书写的病程记录，同时必 须及时亲自签字认可。尤其是手术记录或特殊诊 疗后的操作记录手术者应及时记录和签字备查。
病程记录是住院病历资料的重要组成部分， 执业医师负有保证病历真实、准确、规范书写质 量的责任，对本人书写的内容或签字认可的内容 负有法律责任。对应该签字而忽视签字的行为， 除同样承担应负的法律责任外，将按照不作为的 违规行为，承担相应的医疗隐患后果。
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住院病历质量管理依据：
1、中华人民共和国《执业医师法》
2、卫生部、国家中医药管理局2002年颁布的《中 医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》
3、2000年7月国家中医药管理局颁布的《中医病案 规范》
4、重庆市卫生局2003年下发的渝中医[2003]4号文 件“重庆市卫生间关于《中医、中西医结合病历 书写基本规范（试行）》的实施意见”
整理工作，协助执业医师及时将出院病历送科室质 控医师审查签字归档。
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（3）完成住院病历（大病历）书写工作
轮转医师、进修医师按照医院的要求， 按时完成住院病历的书写工作。但是无法律 效益，只能作为临床考核的资料归档备案。
医院每位轮转医师按照卫生部对规培人 员的要求，一年内应完成住院大病历10份以 上，作为规培和转正考核的内容，未按时按 要求完成的人员，自己承担后果。
进修执业医师按照医院要求，完成相应 的病历书写考核，经医务科审查合格登记后， 可以参加科室的病历书写工作。
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3、质控医师
（1）科质控医师 科主任提出人选，医医务科同意备案，不能擅自
改变或自封。按照医院要求，定期参加医院组织的 医疗质量控制考核工作和培训学习，督促各级各类 人员贯彻执行新的病历书写制度。
执业医师负责住院病历医疗部分归档的完整性、规范 性、准确性、及时性，认真按照要求填写或审查非执业医 师填写的首页的各项内容，负责检查住院病历其他医疗文 书资料的张贴，排序等，保证病历书写质量，按照规定按 期归档。
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2、非执业医师
（进修医师、轮转医师、无处方权医师、实习医师）
（1）参加住院病历部分书写工作 非执业医师可以在带教医师指导下，按照住院病
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（3）负责医嘱的处方签注工作 住院病人的任何医嘱必须由执业医师亲自签字完成。
非执业医师或无本院处方权的人员不得在住院病历的长期 医嘱和临时医嘱中签字，擅自让非执业医师处方的执业医 师，承担出现不良后果相应的责任，执行不规范医嘱的护 理人员也将承担相应的责任。 （4）负责主管病人出院病历归档的整理工作
五、创建等级医院中医住院病历质量评价标准
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一、住院病历各级各类人员书写的基本要求
1、执业医师
（指在本医院已经注册登记的执业医师或助理执业医师）
（1）负责住院记录、首次病程记录的书写工作 住院病案资料中的住院记录、首次病程记录
书写工作必须由本院执业医师完成，非注册的任 何医疗人员的书写不具备法律效力，不能书写， 擅自让非执业医师书写住院记录和首次病程记录 的主管医师或值班医师，属违规行为，负有出现 医疗隐患后果自负的责任。
5、各医院下发的正式文件。如“ XX医院”关于 执行《重庆市卫生局中医、中西医结合病历书写 基本规范（试行）的实施意见》的通知
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主要内容
一、住院病历各级各类人员书写基本要求 二、住院病案规范书写的统一内容和格式基本要求
1、首页的填写 2、出院记录的规范要求 3、死亡记录的规范要求 4、入院记录（再次入院记录、24小时入出院记
属于医疗技术问题，及时报告科主任，召集 相关人员讨论，统一意见后完成病历记录。
发现存在医疗隐患的记录的情况及时向科主 任汇报，给予纠正，保证医疗安全。
（3）负责协助科主任完成或完善专科住院病历的 规范化设计。
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4、上级医师
（1）负责修改下级医师住院病历所有记录中，存在医学 术语不当或记录错字、错误等问题。 （2）负责审查上级医师查房记录，亲自书写或亲自签字 认可，不能让任何人代签名，承担上级医师查房记录的 技术责任。 （3）负责审查参加的会诊记录、抢救记录、手术记录、 疑难病历讨论记录、死亡讨论记录等重要病程记录，对 自己的发言和从事的医疗活动记录签字认可，承担相应 的技术责任。 （4）负责完整的住院病历技术质量的审查工作，认可中 西医出院诊断，在出院病历的首页亲自签字，认可该住 院病历书写的技术质量符合医疗质量要求，承担该病历 出现医疗技术质量书写问题的相同级别责任。
协助科主任督导本科室各级各类医师及时完成 住院病人的各项病历记录；审查出院病历的记录质 量，要求相关医师对不规范处及时修正；对照标准 如实为出院病历评审打分；督促主管医师及时归档 出院病历，并在首页签字负责。
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（2）负责解答科室书写住院病历中存在的疑问
各科室质控医师对各级各类医师在书写住院 病历中提出的规范书写问题，要按照相关规定 和要求给予解答，不能解答的与医政处联系， 及时给予答复。
中医院住院病历书写规范及质量管理 培训讲座
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培训讲座目的
1、通过学习全国中医院住院病历规范书写的标准和要求，让 各级各类医师进一步明确在住院病历书写中的职责，规范医疗 行为。
2、通过重申执业医师在住院病历书写工作中的职业义务和法 律责任，让各级各类医师明确住院病历签字的责任和风险，提 高对住院病历书写质量重要性的认识，减少医疗隐患。
录、24小时入死亡记录）要点 5、住院病历要求 6、首次病程记录要点 7、病程记录注意点
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8、 会诊单记录要求 9、 医嘱单的书写要求 10、 修改病历记录的要求 11、 化验检查报告单记录和张贴要求 12、 专科表格式入院记录、出院记录的书写要求 三、出院病历装订和归档要求 四、中医住院病历书写和管理存在的主要问题和困惑
3、通过培训学习，提高医院病历质量管理水平和科室质控医 师的质控技能，明确院科两级病历质量管理工作的职责，掌握 工作方法，保证全院病历书写质量。
4、通过培训，让各级各类医师掌握上级医师查房记录书写技 巧，提高三级医师查房记录的质量。
5、通过培训学习，让非执业医师明确在住院病历书写工作中 的要求和责任。
历规范书写的要求参加除住（入）院记录、首次病 程记录、医疗医嘱外的任何住院病历医疗部分书写 工作，及时将书写的内容报告带教医师，并按照带 教医师的要求对不规范的部分进行及时修改，并及 时请带教医师签字认可。对冒签带教医师姓名的所 有行为，承担违法违规的一切责任。
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（2）参加出院病历的整理归档工作 在执业医师的指导下，按照要求完成出院病历的