第13章 肝功能不全患者的临床用药

一、肝功能不全对药动学的影响
二、肝功能不全对药效学的影响
（一）吸收异常
一 肝功 能不 全对 药动 学的 影响
（二）表观分布容积增大
（三）肝脏代谢能力降低
（四）药物排泄量降低
二 肝功 能不 全对 药效 学的 影响
（一）对药物敏感性增高
（二）对药物的反应性降低
（一）
镇静催眠药：苯二氮卓类
对 药 物 的 敏 感 性 增 高
第十三章 肝功能不全患者的临床用药
肝脏是药物进行生物转化的主要器官，当肝功 能不全时，药物的体内过程会产生明显变化，进而 影响药物的疗效或毒性。因此肝功能不全与临床用 药的关系在药物治疗中颇受关注，如何对肝脏疾病 患者实施合理用药，达到满意疗效而减少不良反应 是一项重要课题。
第一节 肝功能不全的病理生理特点
重度肝病患者慎用中枢抑制药，可能会发生危
险的深度中枢抑制，主要原因是中枢受体敏感性增
高，如GABA受体随肝病严重程度而增加；避免长期 大量应用呋塞米、噻嗪类利尿药，因能降低血钾诱 发肝性脑病；避免使用ACEI和NSAID，以免诱发急性 肾衰竭。
（三）避免选用前体药，直接选用活性药
前体药物需经过肝脏代谢后才具有药理 活性，当肝功能不全时，肝脏的代谢作用减 弱，使前体药物的活性减弱，应避免使用。
（四）应注意减少剂量或延长给药间隔时间
五
1.考虑血浆蛋白结合率的影响
正确 解读 血药 浓度 监测 结果
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2.考虑活性代谢物的影响
（六）充分考虑肝功能不全时某些药物敏 感性的变化
酸。肝脏对一些内源性或外源性有毒物质的排
泄，必须经过肝细胞的摄取、生物转化、输送
及排出等一系列过程。
五、凝血功能障碍 肝细胞可合成大部分凝血因子、重要的抗
凝物质如蛋白G、抗凝血酶Ⅲ、纤溶酶原、抗
纤溶酶等。此外，很多激活的凝血因子和纤溶
酶原激活物是由肝细胞清除，因此肝功能不全
可导致机体凝血与抗凝血平衡紊乱，血液凝固
二 肝功 能不 全临 床用 药注 意事 项
（二）精简用药种类，减少或停用无特异
性治疗作用的药物 （三）避免选用前体药，直接选用活性药
（四）应注意减少剂量或延长给药间隔时间
（五）正确解读血药浓度监测结果 （六）充分考虑肝功能不全时某些药物 敏感性的变化
（一）尽量选择不经肝脏消除的药物，禁 用或慎用对肝功能损害的药物
本 章 内 容
第二节 肝功能不全对药动学和药效学的影响
第三节 肝功能不全患者临床合理用药
轻度肝损伤
肝 脏 损 伤
肝功能不全
肝衰竭
肝功能不全：如果肝损害比较严重而且广泛，将引起明显的物 质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁分泌和排泄障
碍及出血倾向等肝功能异常改变。
肝衰竭：严重肝功能损害，肝脏不能消除血液中有毒的代谢产 物或引起物质代谢平衡失调，产生中枢神经系统功 能紊乱。主要表现为肝性脑病和肝肾综合征等。
（二）精简用药种类，减少或停用无特异 性治疗作用的药物
肝脏是体内唯一能调节自身生长的器官。人类 肝脏被部分切除后，肝脏的再生能力足以维持肝功
能处于正常水平。很多情况下，停止使用疗效不确
定的无特异性治疗作用的药物，充分卧床休息，可 能对肝脏的修复效果更好，因为疗效不确定的药物 本身也会加重肝脏清除的负担。
支血管血流量增多而发生曲张。
三
（一）药物代谢障碍
生 物 转 化 功 能 障 碍
（二）解毒功能障碍
（三）激素灭活功能减弱
四、胆汁分泌及排泄障碍
肝细胞负责胆红素的摄取、运载、酯化、
排泄等功能。当肝功能不全时，胆红素的上述
任一环节发生障碍，均可产生高胆红素血症。
肝细胞可通过各种载体摄入、运载和排泄胆汁
中枢镇痛药：吗啡、哌替啶
除极化型肌松药：琥珀胆碱
抗凝血药：华法林
（二）
袢利尿药
对 药 物 的 反 应 性 降 低
β受体激动药：异丙肾上腺素
前体药物：泼尼松
第 三 节
肝功 能不 全患 者临 床合 理用 药
一、肝功能损害程度的分级
二、肝功能不全临床用药注意事项
一、肝功能损害程度的分级
（一）尽量选择不经肝脏消除的药物，禁 用或慎用对肝功能损害的药物
性降低，是肝病患者出血倾向的重要原因。
六、免疫功能失调 库普弗细胞（kupffer cell）是存在于肝窦
内的巨噬细胞，可吞噬清除来自肠道的异物、
病毒、细菌及毒素等，并参与清除衰老破碎的
红细胞以及监视杀伤肿瘤细胞。当肝功能不全
时，常有免疫能力低下，易发生肠道细菌移位
及感染等。
第 二 节 肝功 能不 全对 药动 学和 药效 学的 影响
（四）水、电解质代谢紊乱
二 门脉高压和门-体侧支循环的开放
肝硬化时由于肝小叶结构破坏、再生结节
门脉高压
形成、胶原纤维增多等原因，对肝窦及肝
静脉的压迫导致门静脉阻力升高。
门静脉系统和腔静脉系统之间存 在许多交通支，当门静脉压力增 门-体侧支循环 高时，血液通过门-体侧支循环
进入腔静脉系统，并因此造成侧
一、物质代谢障碍
第 一 节
肝功 能不 全的 病理 生理 特点
二、门静脉高压和门-体侧支循环的开放
三、生物转化功能障碍 四、胆汁分泌及排泄障碍 五、凝血功能障碍 六、免疫功能失调
（一）糖代谢障碍：低血糖
一 物 质 代 谢 障 碍
（二）蛋白质代谢障碍：合成减少
（三）脂质代谢障碍：血中胆固醇 升高、肝内脂肪蓄积