儿童腺样体肥大的X线摄片、影像表现及诊断标准

肥大组
• 在标准CT 轴位像上, 鼻咽气腔均不同程度变形变窄 ( 图7, 8) , 不规则形, 横条形, 完全闭塞。增大的腺样 体呈软组织密度, 均匀一致, 与头长肌相近, 呈弥漫性 肿块形( 图9) 、嵌入鼻后孔肿块形( 图10) 、单侧肿块 形( 图11) , 静脉增强扫描呈轻- 中度强化。
鼻咽气腔形态
肥大组：子弹形、山丘形，腺样体饱滿、下凸,象山 丘样突出。在冠状面上腺样体表现为“马鞍形”和 “倒置梯形”。
MRI诊断优点
• 首先,在MR SET1WI 鼻咽部正中矢状面图像上,由 于采取薄层断面成像可以直观显示腺样体本身,清 晰显示蝶骨体与枕骨斜坡之间的软骨接合部、鼻 后孔间隙、鼻甲、硬腭与软腭上缘的交界面、软 腭、会厌软骨等结构,非常容易画出A 线及N 线,及 测量PAS ,同时了解鼻后孔间隙、鼻甲大小、软腭 厚度及后突程度,利用MR 电影可动态观察鼻咽部 随呼吸运动的情况,大大丰富了诊断信息;
鼻咽后气道宽度(PAS) 软腭表面与腺样体表面最凸点之间有效气道
宽度、作为PAS宽度 (图中a’) 鼻咽口气道宽度是鼻咽最小气道宽度。
PSA宽度参考值：
• 在10mm以上者属正常范围. • 6～10mm视腺样体生理性或中度肥大， • ≤5mm时，可认为腺样体重度肥大。 • PAS≤3mm时，患儿多有张口呼吸. • 因此，有文献报道认为当A/N值≥0.71，
• 邹明舜报道106 例3～10 岁儿童,提出A/N 比≤0. 60 属正常,0. 61～0. 70 为中度肥 大,A/ N 比≥0. 71 为病理性肥大。
• 李东辉等分析136 例2～13岁儿童,结果认为 A/ N 比≤0. 66 为正常,大于0. 7 为肥大,大于 0. 8 为显著肥大。
• 程万民等测量60 例4～14 岁儿童,认为A/ N 比≥0. 71 ,PAS ≤3 mm 为病理性肥大标准和 手术指征。
MRI 表现
• 根据经典Fujioka 等 X 线平片测量法原理,即测量 腺样体最大厚度与自硬腭上缘到颅底蝶2枕骨的软 骨结合部的距离之比(A/ N 比) 以及后气道间隙(p haryngeal airway space ,PAS) 的宽度(软腭表面 与腺样体表面之间有效气道宽度) 。
• 采用SE 序列矢状面T1WI ,选择正中矢状面,分别 测量两条径线(图1 、2) :N 线,即从蝶骨体2枕骨斜 坡的软骨结合部后缘(O 点) 至硬腭与软腭上缘交 界处的连线N ;A 线,过O 点沿枕骨斜坡下缘作延长 线L ,取腺样体下缘最凸点作L 线的垂直线。分别 测A、N 值,计算A/ N 比
病理
• 儿童腺样体肥大是鼻咽部腺样体因慢性炎 症刺激发生病理性肥大,导致鼻咽腔及气道 狭窄,当腺样体肥大堵塞鼻咽通气道的70 % 时,则影响邻近器官功能或全身健康,称为腺 样体肥大,多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大 同时存在。伴发OSAHS（阻塞性呼吸睡眠 暂停低通气综合征），甚至危及生命。
腺样体肥大的常见症状
N A
PAS值测量
• 程万民等 测量60 例4～14 岁儿童,认为 • A/ N 比≥0. 71 , • PAS ≤3 mm ， • 为病理性肥大标准
和手术指征。
D
正常组镰刀形（图4）、刀鞘形（图5）为主
镰刀形、刀鞘形，腺样体厚度较薄,下缘凹 陷或平直,但均不下凸；
肥大组子弹形（图6）、山丘形（图7）为主
• ②以通过蝶- 枕结合层面的冠扫作为测量层 面, 选择腺样体最大截面及上、下相邻层面 等3 个层面测量( 图1, 2) , 并求出平均值; 或 正中矢状面测量腺样体厚度与鼻咽气腔前 后径的比值; 鼻咽气腔有效气道的前后径大 小; 鼻咽气腔有效面积。
• ③同层动态CINE, 利用GE 公司Hispeed AW工作站, 选择任意3 个层面测量( 图3, 4) , 求两两之间的面积最大差值( △S=118.0491.15) 。
• 其次,MR 扫描不受体位影响,可行任角度断面扫描 与图像重建,从而保证其正中矢状面图像的质量;
• 第三,MR 是一种无创性检查,无X 线辐射危害,不影 响儿童生长发育和健康。
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鼻咽气腔形态
•
梯形
长方形
分型
• 儿童腺样体肥大依据CT 表现分为3 型: • Ⅰ型单纯型,仅表现为鼻咽顶后壁增厚,形成肿块,前缘
平直或略凹陷,堵塞后鼻孔,鼻咽腔变形、狭窄,上气道 变窄,临床表现为打鼾,张口呼吸,睡眠不安等; • Ⅱ型, Ⅰ型并发鼻窦炎,除Ⅰ型的CT 表现外,同时有上 颌窦、筛窦黏膜增厚,窦腔变窄等慢性鼻窦炎表现及鼻 甲肥大和/ 或鼻中隔偏曲,临床表现为鼻塞,流脓鼻涕及 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征表现; • Ⅲ型, Ⅰ型并发分泌性中耳炎,除Ⅰ型的CT 表现外,还 有咽鼓管咽口粘连狭窄及中耳乳突积液即分泌性中耳 炎的表现。文献报道,慢性鼻窦炎、腺样体肥大、咽鼓 管非机械性阻塞等,都是小儿慢性分泌性中耳炎的常见 病因 。临床表现为不同程度的听力下降甚至耳聋,耳 聋为传导性耳聋。
儿童腺样体肥大的X线摄 片、影像表现及诊断标准
腺样体
• 腺样体有多种叫法，比如：增殖腺、咽扁 桃体、Luschka扁桃体。
腺样体
• 1、是位于鼻咽腔顶部、蝶骨体底和枕骨斜 坡颅外面的一团淋巴组织,表面有4～5条呈 前后方向的纵行深沟, 表面覆以假复层纤毛 柱状上皮。
• 2、它与腭扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁 淋巴组织组成咽淋巴环(W aldeyer 环)。此 环特殊的位置成为吸入性或摄入性抗原最早 接触部位, 是呼吸道第一道防御门户。
• 所以确定腺样体肥大标准和手术指征十分 重要。
腺样体肥大的检查
• 腺样体肥大是儿童时期常见的上呼吸道疾 病之一，目前临床上对于腺样体肥大常用 的检查方式是经口腔间接鼻咽镜检查和鼻 内镜检查。但由于小儿咽腔狭小，咽部刺 激重等原因，患儿难于配合，检查相对困 难。
• 故国内外有关腺样体肥大的标准和手术指 征,首选鼻咽部侧位X 线平片。
腺样体形态
• 弥漫性肿块形( 图9) 嵌入鼻后孔肿块形( 图10) 单侧肿块形( 图11)
A/N 值与D 值
• 利用蝶- 枕骨结合面作为基点, X 射线垂直穿过腺 样体最大厚度的CT 冠状位扫描层面进行A/N 比率 的测量,结合临床认为, A/N≥0.71 为病理性肥大标 准和手术指征。
• 值得一提的是鼻咽气腔有效气道的前后径(D 值) , 在临床上有非常重要价值。Jeans等认为在多种 测量方法中, 最简单、快捷、可重复且与手术相关 性最好的是咽部气道的宽度, 他对38例儿童测量, 认为正常D 值在4mm 以上。国内学者邵剑波等研 究肥大组儿童鼻咽气腔有效气道的前后径D 值范 围在1~2.8mm, 均低于3mm, 符合Jeans 的观点。
• ②以蝶- 枕骨结合面为基点, X 射线垂直穿 过腺样体( 即是通过腺样体的最大厚度的截 面) 进行冠状位扫描;
• ③同层动态CINE 模式, 选择鼻咽部腺样体 最大截面, 层厚3mm/5mm, 同层连续动态扫 描, 间隔时间1~3s。
• CT 观察与测量方法: ①标准CT 轴位, 主要 观察鼻咽腔的形态, 腺样体大小与形态, 咽 隐窝、咽鼓管咽口、圆枕、鼻后孔的阻塞 情况, 翼内外板( 肌) 、咽旁间隙, 邻近骨质 有无破坏, 鼻旁窦、中耳乳突等12项结构。
PAS≤3mm可作为手术指征。
总结
• 腺样体厚度(A)的测量尽管能了解腺样体肥 大的程度，但不能正确反应气道阻塞程度， PAS测量气道阻塞的程度，但不能反应腺 样体肥大的程度，并且易受人为因素的影 响。
• A/N比值的测量方法是目前临床上最常用的 一种方法，能良好的反应腺样体大小，及 腺样体占鼻咽腔气道的程度。
鼻咽部侧位摄片优势：
• 能够很好的现实鼻咽腔宽窄情况， • 并通过测量 腺样体(Adenoid，A)厚度 鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)宽度 后气道间隙(Pharyngeal Airway Space ,PAS) 的宽度 • 用腺样体-鼻咽腔比率A/N值及PAS宽度评估
腺样体大小与鼻咽腔阻塞情况，为临床诊 断和治疗腺样体肥大提供可靠的依据。
A/N参考值：
• 考虑到儿童在2~12岁期间腺样体有生理性 肥大，因地域、年龄、个体差异，以上各 组标准稍有差别。中华放射学杂志标准 A/N 比值：
• 0.5-0.6为正常； • 0.61-0.70为中度肥大； • 0.71以上为病理性肥大； • 0.80以上为显著肥大；
鼻咽侧位片的测量方法（三）
• 图1 鼻咽气腔N值 图2 腺样体A值
N
A
鼻咽气腔有效面积 Sn
CINE测量有效面积 Sn1
正常组
• 在标准CT 轴位像上, 鼻咽气腔形态因层面 不同而不同, 其中, 呈梯形( 图3), 长方形( 图 4) 。咽隐窝及咽鼓管咽口清晰或隐约可见, 双侧对称, 鼻后孔大部分畅通, 咽旁间隙清 晰, 邻近骨质无破坏。
不足
• 到目前为止, 鼻咽部X 线侧位片依然是临床 诊断儿童腺样体肥大的最常用方法。
• 但是它有很多的不足: 1、不能观察到咽隐 窝、咽鼓管咽口、圆枕、翼内外板( 肌) 、 咽旁间隙等组织或结构；2、不能进行腺样 体肥大的分度；3、 不能动态观察鼻咽气腔 的变化情况等。
扫描方法
• ①常规OML (听眦线)鼻咽部轴扫, 扫描体位: 标准仰卧头颅正位;扫描参数: OML 基线, 层 厚3mm/5mm, 螺距1.0。扫描范围: 以侧位 作为定位线, 包括中耳乳突进行螺旋方式扫 描, 部分进行静脉增强扫描;
• 腺样体肿大，造成鼻塞，打呼，张口呼吸。 • 腺样体阻塞耳咽管开口，并发中耳炎，中
耳积液。 • 口咽部体肿大，阻塞呼吸道，造成睡眠中
呼吸暂停
是否采取手术治疗很纠结？
• 儿童腺样体是呼吸道第一道防御门户, 在儿 童生长发育期内轻易摘除,会削弱鼻咽部的 局部免疫功能。
• 而病理性肥大的腺样体常并发多种疾病,后 果严重,应及时手术刮除。
• 3、儿童腺样体生理性肥大和病理性肥大的 好发年龄在3～丰富的淋巴组织,鼻咽腔 顶壁有腺样体(咽扁桃体) ;咽峡两侧有腭扁 桃体;舌根处有舌扁桃体;在咽后壁、咽鼓管 口和咽隐窝处有明显分散的淋巴滤泡,构成 咽淋巴环。 腺样体出生后即存在，并随年龄而增生，6 岁左右最大，以后逐渐退化，一般10岁以 后开始萎缩，多在青春期后退化消失。
N
A’ A
B
• Elwary测量100 例3～7 岁即将行腺样体切 除术儿童的A/ N 比,并与100名正常儿童对 照, 发现肥大组A/ N 比为0. 652 ～0. 853 , 平均0. 713 ,而正常儿童组则为0. 499～0. 621 ,平均0. 583 ,两组间有显著的统计学意 义,并确定A/ N比在0. 68～0. 726 为中度肥 大,A/ N 比≥0. 73 为病理性肥大。
距离为腺样体厚度: • >13mm，就会出现鼻咽腔气道变窄，甚至
闭塞。
A’ A
B
鼻咽侧位片的测量方法（二）
腺样体-鼻咽腔比率A/N值： （1）1987年Elwany提出鼻咽腔的宽度(N)测
量方法： 硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为
D’
鼻咽腔的宽度。 C’ N
（2）现多用的鼻咽腔的宽度(N)测量方法： N为腺样体最凸部鼻咽腔的宽度，即垂线的 反向延长线与硬腭后端或软腭前中部上缘 的交点和枕骨斜坡颅外面切线的垂直距离。
鼻咽部侧位X片的摄片方法
• 患儿端坐或站立侧位，下颌略抬高，以减 少下颌支与鼻咽腔重叠，眶耳线平行于地 面，头颅矢状面与摄片架平行，中心线通 过外耳孔前下方约2cm处，嘱患儿闭口用鼻 吸气并摄片，防止软腭抬高造成鼻咽腔变 窄的假象。
鼻咽侧位片的测量方法（一）
腺样体厚度(A)的测量： 腺样体最突点至枕骨斜坡颅骨外侧面的垂直