心包穿刺术教学最新版本

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麻醉：
麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因3-5ml，先皮下打一 皮丘再进针，回抽无血，可注药；
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穿刺抽液：
对比穿刺长度，沿麻醉 针方向进针
抽液速度匀速、缓慢
抽液时观察患者反应、 心电监护
穿刺注意5：
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穿刺方式与抽液量：
诊断性穿刺
抽液：50-100ml 送培养、常规、生化、 涂片或脱落细胞学检 查
处理：马上向外退针，予以升压、扩血容量治疗， 并请胸外科急会诊。
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Q1：假如你正在为王明进行穿刺：从心包腔内
引流出黄色凝固液体500ml，患者诉“气促、心悸、 胸闷”，查体：满肺湿啰音。 请你判断及处理。 引出500ml黄色凝固液体，患者出现气促心悸胸闷， 查体：满肺湿啰音。——并发急性左心衰、肺水肿
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王明，男，35岁，因“胸痛、气促1周”就诊。该患者同时伴有 午后低热、咳嗽、盗汗、食欲差。 查体：神志清楚，端坐体位，消瘦，右颈部可扪及2个绿豆大 淋巴结、质硬、无压痛，伴颈静脉怒张、奇脉。心界向两侧 扩大，心率 100 次 / 分，心音遥远，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。 辅助检查阳性结果：X线胸片提示“普大心”；心脏B超提示液 性暗区，前心包12mm，后心包15mm。
3、术前向患者做好解释，消除顾虑，并嘱其穿刺过程切勿咳嗽或者深 呼吸。
4、麻醉充分，以免应疼痛引起神经源性休克。
5、抽液速度要慢，过多、过快使得大量体循环静脉血回心，引起肺水 肿。
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注意事项总结：
6、掌握好穿刺方向和进针深度，进针后切记固定穿刺针，避免移动从而损伤心 肌。 7、心包腔是一密闭腔隙，穿刺针进入和拔出前应先夹闭，避免空气进入。 8、抽出血性液体，应放在器皿中静置或缓缓摇动片刻，看有无凝固，判断是否 为鲜血。如抽出鲜血立即停止抽吸，并严密观察有无心脏压塞出现。 9、不管在术中或术后均应密切观察患者呼吸、血压、脉搏等变化，规避操作不 当和并发症引起的损害。
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问题一： 初步诊断？
EIUSMOD
问题二： 如何处理？
患者胸部X线：
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正常胸片
患者胸片
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患者胸部X线：
X线下积液程度判断：
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心脏超声下积液程度判读
当心包膜和心外膜间最大舒张期暗区 10毫米——小量积液(＜100ml）
10～19毫米——中等量积液(100-500ml） >20毫米——大量积液（＞500ml)
①心脏超声定位处（现为临床首 选定位方法）
②左侧第5肋间心浊音界 内侧1-2cm
③剑突下与左肋缘相交夹 角处
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穿刺点：左侧第5肋间心浊音界内侧1-2cm
成人进针深度 为2-3cm
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穿刺点：剑突下与左肋缘相交夹角处
成人进针深度为 3-5cm
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消毒铺巾：
3>遍消1，毒5c范：m围沟通，开连戴穿心手刺电套包开，穿刺包监铺护洞，巾建静脉通道检查物包品内
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谢谢聆听
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临床技能培训社
内科技能培训组
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病例：
王明，男，35岁，因“胸痛、气促1周”就 诊。该患者同时伴有午后低热、咳嗽、盗 汗、食欲差。 查体：神志清楚，端坐体位，消瘦，右颈 部可扪及2个绿豆大淋巴结、质硬、无压 痛，伴颈静脉怒张、奇脉。心界向两侧扩 大，心率 100 次 / 分，心音遥远，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 辅助检查阳性结果：X线胸片提示“普大 心”，心脏B超提示液性暗区：前心包 12mm，后心包15mm。
心电监护示频发室性早搏——针尖可能已触碰心脏
处理：稍向外退针，并询问患者有无不适，继续观 察心率、血压等情况，心电监护恢复正常，继续进 针穿刺。
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Q2: 穿刺针穿刺入心包腔内，抽出鲜红色液体
（可凝固），同时患者诉气促、心悸、胸闷等不 适，心电监护测量血压下降。 请你判断及处理。
鲜红液体可凝，且患者气促心悸伴胸闷，血压下降： 针尖可能已穿透心脏，使心肌穿孔、心脏压塞
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评估患者——适应症
1
大量心包 积液或心 包压塞时: 缓解症状
2
判定积液 性质与病 原时:协助 诊断
百度文库
3
结核性或 化脓性心 包炎时:协 助治疗
注：心包穿刺主要指针是心脏压塞，对 积液性质和病因诊断也有帮助
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评估患者——禁忌症
主动脉夹层破
01 裂
02
出血疾病或严重血小板 减少（<50×109/L）正 在接受抗凝治疗的患者
初步诊断： 心包积液：结核性心包炎可能
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处理方法
完善相关辅助检查：血常规、凝血、输 血前检查、结核菌素试验等
心包穿刺抽液、缓解症状并送检协助诊 断。
解除压迫、明确病因后，针对病因治疗
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心包穿刺术
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心包穿刺术操作规程
评估患者 告知并发症，签署同意书
备物、核对
操作前准备
定位消毒
麻醉
穿刺及抽液
穿刺后操作
处理：立即予以抗心力衰竭治疗——吸氧、利尿、 强心、扩血管等。
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注意事项总结
1、严格掌握适应症和禁忌症，此项操作存在一定危险，应由副主任及 以上医师操作或指导。在心电监护下行穿刺操作比较安全。
2、术前须经心脏超声检查：确定液平段大小（最大）与穿刺部位（具 体表最近）；直接超声显像下穿刺抽液更安全、准确。
03
心包积液量过少（心 尖 部 10mm 以 下 ） 局限性积液不能穿刺
穿刺部位有感染 者或合并菌血症
04 或败血症者
05 患者烦躁，不能配合者
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评估患者——沟通与告知
01
操作方案沟通
与患者和家属沟通，将 行何种操作
02
告知可能的并发症
麻醉副作用，胸膜及心包反 应，心肌损伤、心包压塞、 气胸、心包感染及结核播散、 急性心衰等
签署穿刺同意书
03 .
物品准备：
无菌心包穿刺包 2%利多卡因，砂轮，无菌纱布，无菌手套 碘伏，棉签，胶带 心电监护，抢救药品，心脏除颤器和简易呼吸器
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操作前准备
1、再次核对介绍，连心电监护，建静脉通道 2、患者体位：半卧位或坐位 3、洗手，戴口罩，戴帽子
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定位：
•定位：临床首选超声定位，B超 定位后操作时前应叩诊再次验证
治疗性穿刺
首日累计放液量<100-200ml 此后每日累计放液量<300-500ml 少量多次放液
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穿刺后操作：
• 1、拔出穿刺针，按压止血，覆盖无菌纱布，固 定。 • 2、操作后，嘱患者静卧休息，继续监测生命体 征，整理物品。
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Q1: 穿刺针穿刺入心包腔，心电监护提示“频发
室性期前收缩”，患者自诉心悸、胸闷不适。 请你判断及处理。