[临床医学]第四章 临床常见功能障碍的康复护理四
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压疮（pressure sores）指皮肤或
皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和 摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损 伤。故又名“压力性溃疡”
2.潮湿
Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能 性比干燥皮肤高5倍。
潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障 功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑
少量渗出：24小时渗出量
＜5ml,每日更换纱布＜1块。
中等量渗出： 24小时渗出
量5～10ml,每日更换纱布1～ 3块。
大量渗出： 24小时渗出量
＞10ml，每日更换纱布＞ 3 块。
（二）渗液颜色
澄清：通常被认为是正常
浑浊、粘稠：提示炎症反应 或感染
粉红色或红色：提示毛细血 管损伤
绿色：提示细菌感染，如绿 脓杆菌，应用水凝胶例外
常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大 量渗液等。
正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱 性。
3.营养状况
营养摄入不足
ຫໍສະໝຸດ Baidu蛋白质↓
脂肪↓
肌肉萎缩
皮下脂肪↓
压力
血液循环障碍 压疮
4.年龄因素
年龄 增加
皮肤 松弛
皮下脂 肪萎缩
弹性 减退
皮肤 变薄
压力
皮肤易 损性↑
压疮
【评定】
正常皮肤组织学
才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有
发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的） 覆盖而不被去除
不明确分期的患者照片
压疮的评定
1.美国压疮学会分类
2.压疮的局部评估
（1）压疮的大小及深度 测量表面最宽、最长处 身体纵向为长，横向为宽。 测量伤口：
疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或
关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
不明确分期(Unstageable)
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或
褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，
阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常
深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
阶段Ⅳ(StageⅣ)
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压
记录： 长×宽×深cm
（2）伤口潜行的测量：
潜行----指伤口皮肤边缘与伤口床 之间的用肉眼见到的袋状空穴。 （1）测量方法：同深度测量方法。 沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记 录，如3～6点间2cm潜行。
（3）压疮的渗出液评估
（一）量的评估
无渗出：24小时更换的纱
布是干燥的。
可疑的深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury)
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可
Ⅰ期压疮剖面图和图片
阶段Ⅱ(StageⅡ)
真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、
Ⅳ期（坏死溃疡期）：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨 骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）。
NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep
Tissue Injury）
Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
第四章 临床常见功能障碍的康复护理（四）
衡阳市中医医院 肖振华
第九节 皮肤的康复护理
（一）概念
【概述】
压疮（pressure sores） 身体局部
组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续 缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能 而引起的组织破损和坏死。
2007NPUAP压疮的新定义
National Pressure ulcer Advisory Panel
压疮的临床分期
NPUAP1998压疮分期（分四期）
Ⅰ期（淤血红润期）： 皮肤完整且出现发红区，在受压发 红区以手指下压，颜色不会变白。
Ⅱ期（炎性浸润期）：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅 表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。
Ⅲ期（浅度溃疡期）：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。
黄色或褐色：伤口出现腐肉 或由泌尿道 /肠瘘的流出物
灰色或蓝色：应用银离子敷 料有关
（4）压疮基底组织的评估
1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增 生逐渐填满伤口。
浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
阶段Ⅲ(StageⅢ)
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三
迅速发展，致多层皮下组织暴露。
可疑的深部组织损伤 患者照片
阶段Ⅰ(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限 性红斑。
深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可 能与周围组织不同。
进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、
表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。
皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和 摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损 伤。故又名“压力性溃疡”
2.潮湿
Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能 性比干燥皮肤高5倍。
潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障 功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑
少量渗出：24小时渗出量
＜5ml,每日更换纱布＜1块。
中等量渗出： 24小时渗出
量5～10ml,每日更换纱布1～ 3块。
大量渗出： 24小时渗出量
＞10ml，每日更换纱布＞ 3 块。
（二）渗液颜色
澄清：通常被认为是正常
浑浊、粘稠：提示炎症反应 或感染
粉红色或红色：提示毛细血 管损伤
绿色：提示细菌感染，如绿 脓杆菌，应用水凝胶例外
常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大 量渗液等。
正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱 性。
3.营养状况
营养摄入不足
ຫໍສະໝຸດ Baidu蛋白质↓
脂肪↓
肌肉萎缩
皮下脂肪↓
压力
血液循环障碍 压疮
4.年龄因素
年龄 增加
皮肤 松弛
皮下脂 肪萎缩
弹性 减退
皮肤 变薄
压力
皮肤易 损性↑
压疮
【评定】
正常皮肤组织学
才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有
发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的） 覆盖而不被去除
不明确分期的患者照片
压疮的评定
1.美国压疮学会分类
2.压疮的局部评估
（1）压疮的大小及深度 测量表面最宽、最长处 身体纵向为长，横向为宽。 测量伤口：
疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或
关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
不明确分期(Unstageable)
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或
褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，
阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常
深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
阶段Ⅳ(StageⅣ)
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压
记录： 长×宽×深cm
（2）伤口潜行的测量：
潜行----指伤口皮肤边缘与伤口床 之间的用肉眼见到的袋状空穴。 （1）测量方法：同深度测量方法。 沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记 录，如3～6点间2cm潜行。
（3）压疮的渗出液评估
（一）量的评估
无渗出：24小时更换的纱
布是干燥的。
可疑的深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury)
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可
Ⅰ期压疮剖面图和图片
阶段Ⅱ(StageⅡ)
真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、
Ⅳ期（坏死溃疡期）：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨 骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）。
NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep
Tissue Injury）
Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
第四章 临床常见功能障碍的康复护理（四）
衡阳市中医医院 肖振华
第九节 皮肤的康复护理
（一）概念
【概述】
压疮（pressure sores） 身体局部
组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续 缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能 而引起的组织破损和坏死。
2007NPUAP压疮的新定义
National Pressure ulcer Advisory Panel
压疮的临床分期
NPUAP1998压疮分期（分四期）
Ⅰ期（淤血红润期）： 皮肤完整且出现发红区，在受压发 红区以手指下压，颜色不会变白。
Ⅱ期（炎性浸润期）：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅 表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。
Ⅲ期（浅度溃疡期）：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。
黄色或褐色：伤口出现腐肉 或由泌尿道 /肠瘘的流出物
灰色或蓝色：应用银离子敷 料有关
（4）压疮基底组织的评估
1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增 生逐渐填满伤口。
浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
阶段Ⅲ(StageⅢ)
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三
迅速发展，致多层皮下组织暴露。
可疑的深部组织损伤 患者照片
阶段Ⅰ(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限 性红斑。
深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可 能与周围组织不同。
进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、
表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。