循证医学论文

案例

患者陈某，男，67岁，因“上腹痛2天，发现肝占位1天”就诊。2天前，患者无明显诱因出现右上腹隐痛，呈阵发性，无寒战高热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，自服药物（不详）后，稍有缓解。1天前患者就诊当地医院治疗，自诉“行B超及CT检查提示肝占位”，为进一步确诊来我院就诊。查体：神志清楚，无病容，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。腹部外形未见异常，未见肠型及胃型，未见腹壁静脉曲张，全腹柔软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未扪及。我院上腹部增强检查提示：肝脏占位病变，多系巨块型肝Ca伴肝动静脉瘘。AFP :18205.00ng/mL。

根据患者目前的信息，诊断肝Ca基本明确。该患者适合介入治疗，但是腹部增强CT提示肝动静脉瘘，而肝动静脉瘘对介入治疗有影响的。但患者家属对CT检查确诊持有怀疑态度，询问医生是否需要进一步检查。

一. 问题的提出

病人（P）肝癌伴动静脉瘘的患者

干预措施（I）CT增强检查

对照措施（C）肝动静脉瘘诊断的金标准（介入DSA）

结果（O）肝动脉瘘的最终诊断

问题：疑似肝癌伴动静脉瘘的患者经增强CT检查确诊肝脏动静脉瘘的特异性有多高？

二.证据的检索

（一）证据的分类

根据此案例查得的证据归属于循证医学资源“6s”模型中的原始研究类。

（二）证据的来源

1.查找的数据文献检索资源

提出问题后，对证据开始检索。根据目前学习掌握情况，选择了CNKI-中国学术期刊网络出版总库（中国知网）。

2.关键词

针对此案例，根据PICO原则，以其所包含的4个基本要素作为关键词：

病人（P）肝癌伴动静脉瘘的患者

干预措施（I）CT增强检查

对照措施（C）肝动静脉瘘诊断的金标准（介入DSA）

结果（O）肝动脉瘘的最终诊断

确定关键词和制定检索策略

根据确定好的关键词、数据库，时间为2003年至2013年，检索：

肝癌动静脉瘘CT增强介入

3.检索结果

根据上述方式检索，得到95篇相关文献，发现一篇与此案例密切相关的一篇文献。

题目:“多层螺旋CT对肝癌合并肝动静脉瘘的诊断价值”

作者：徐宏伟；晁明；徐风峰；刘亦青；顾卫根；詹灵；赵嵩

来源：中国影像技术2003年第19卷第4期

（三）证据的纳入标准

文献“多层螺旋CT对肝癌合并肝动静脉瘘的诊断价值”符合下述4条标准：

1.循证方法的严谨性在查找此证据时，严格以案例中的关键信息为基础，以提出的问题为索引，采用关键词进行筛选，并全面系统地检索与该问题相关的研究报道。最终在95篇报道中精心筛选出一篇最符合该案例的报道。

2.内容的全面性和特异性此证据与案例中涉及的问题息息相关，因而对此案例的诊断提供了证据支持。

3.可及性证据摘自CNKI，个人不需承担任何费用，这可为临床医生提供便捷优惠的可及性服务。

4.易用性：证据摘自CNKI，搜索方便简易。

三．证据的评价．

（一）诊断性研究证据评价的基本要求

1.确定诊断性研究的金标准

针对此案例，目前临床上用于诊断肝癌合并肝静脉瘘（A VF）的金标准为DSA（数字减影血管造影），它凭借其高空间分辨率能清晰显示各级A VF的形态特征，但它是一种有创性检查，费用昂贵且有一定的并发症。再者，DSA对肝窦和经胆管周围血管丛水平的分流以及肝实质的灌注异常现象均难以显示。

而多层螺旋CT（MSCT）具有多层面采集、亚秒级超高速扫描能力，它可以在10s内或更短的时间内完成对全肝的扫描，能确保在同一时相内对全肝图像进行评价。此外，MSCT凭借其卓越的密度分辨率能轻易发现由各个层次肝动脉门静脉分流所致的动脉期肝实质密度差异，即灌注异常现象，而这刚好弥补了DSA 的缺陷。因此MSCT的出现，对DSA的传统地位提出了强烈的挑战，取而代之已成必然趋势。

2.选择研究对象和确定样本量

此证据的研究对象是对在科室内接受多层螺旋CT（MSCT）检查并综合其他影像和临床、实验室检查结果确诊为肝癌的405个病例，对其CT资料进行回顾性分析，对同时接受数字减影血管造影（DSA）检查和介入治疗的64个病例则将其DSA表现和CT检查结果对照分析。样本量选择足够，且具有代表性。（二）循证医学中诊断性研究常用的指标

证据中显示灵敏度（SEN）=81.3%,（13/16）特异度（SPE）=100%，灵敏度81.3%，说明存在漏诊，但特异度达到了100%，其阳性结果可明确被检查者患有某种疾病，误诊率极低，说明MSCT具有很高的临床诊断价值，对此案例提供了强大的证据支持。

（三）统计学方法的选择

证据中应用了SPSS10.0软件，所描述的资料数用±标准差表示，资料之间运用了卡方检验。

（四）诊断性研究标准的评价

综前所述，此证据严格按照纳入标准选择研究对象并有代表性，设计了科学严谨的评价方法，选择正确的统计方法等，具有很好的参考价值。

（五）诊断性研究中常见的偏倚是否得到有效的控制

文献显示,MSCT 与DSA 比较, 其诊断敏感性为81. 3%( 13/ 16) , 特异性为100%。该文献与金标准进行了独立的比较，不存在工作偏倚，总体印象：该文献真实性较好，值得阅读。

（六）评价原则

1.证据的真实性：对同时接受DSA 检查和介入治疗的64 个病例则将其DSA 表现和CT 检查结果对照分析。检查方法: 所有病例均按常规平扫后再分别于开始注射造影剂后23s、60s 和100s 扫描获得肝动脉期、门静脉期和平衡期图像。扫描参数设置均相同。具备临床参考价值。

2.方法学评价：目前DSA被公认为是确诊肝癌合并肝静脉瘘的最好方法，作为金标准是合理的，诊断试验和金标准是分别在独立、盲法下进行，纳入了所有怀疑肝癌的病人，患者的代表性好，能代表临床实际情况。

4.评价要实事求是：由于受到检查参数、病人个体差异、MSCT受到空间分辨率以及扫描层面的影响，此证据的结果显示MSCT的检查存在一定的漏诊，需要在确保诊断特异性的基础上努力提高诊断敏感性，包括对更多病例的对照观察研究、改进扫描技术等。

四．证据的应用

（一）诊断性研究证据是否适用于当前的患者

该案例的患者，其人口特征、文化背景、依从性等特点与证据资料中的对象一致。故该诊断依据适用于当前患者。且单位的条件能够支持开展MSCT的检查。

（二）应用于临床

MSCT 诊断肝癌合并肝A VF 具有优越性。既往对肝内A VF的放射学诊断只有通过血管造影才能实现。血