{工作规范制度}糖尿病高危人群健康管理工作规范解读
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现阶段高血压、2型糖尿病高危人群健康管理应达到《高血 压、2型糖尿病高危人群健康管理等级评定》基本管理级要求， 鼓励有条件的参照标准管理级、综合管理级开展管理
浙江省高危人群 健康管理工作规范
工作指标
高危人群发现率
指标涵义：考察高危人群筛查发现工作情况
计算方法：年末登记高危人群数 ÷ 辖区常住人口数 ×100%
{工作规范制度}糖尿病高危人群健康管理工作规范解 读
高危人群健康管理
普通人群 高危人群 患者
桥梁人群
概念
高危人群健康管理是 针对个体与群体的、与高 血压糖尿病有关的危险行 为及其影响因素，采取一 系列促使高危对象改变、 减少和避免危险行为，保 持低危或健康行为的措施 和行动。
管理的目的是干预， 采取的措施以行为干预和 指导为主，需要持续不断 地采用多种方法进行。
高危人群健康管理率 指标涵义：考察高危人群实际管理数量 计算方法：当年管理高危人群数 ÷ 辖区估算高危人群总人数×100% 健康管理含义：建档、每年实施至少1次随访管理 辖区估算高危人群数 ：常住成年人口数 ×成年人高危人群患病率
（通过当地流行病学调查、社区诊断获得或是选用本省、全国近期患病率指 标）
高危人群健康管理
遗传
超重肥胖
疾病 基础血压 血糖 酗酒
饮食
目的
增强健康信念和高危行为 意识，提高行为知识知晓率
掌握行为改变技能，促进 高危人群改变危险行为，采 取或保持健康行为
降低或预防高危人群患病 的危险。
危险性谱
危险性谱
危险因素水平lII
危险因素水平lI 危险因素水平l
高危人群健康管理
在悬崖边上搭建坚 固的护栏，远比在 悬崖下准备救护车 重要——
浙江省高危人群 健康管理工作规范 2型糖尿病高危人群判定
浙江省高危人群 健康管理工作规范
随访评估
建档管理：对检出的高血压、2型糖尿病高危人 群进行登记造册，建立高危人群信息库
随访管理：每半年至少进行1次随访管理，给予 个体化生活方式指导，开展危险因素干预与评估
定期监测：高血压高危人群每半年测量1次血压， 2型糖尿病高危人群每年测量1次空腹血糖和1次 餐后血糖（或收集血糖检测信息），有条件的每 3年做1次口服葡萄糖耐量试验
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13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。20.8.1820.8.1823:10:0123:10:01August 18, 2020
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14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2020年8月18日星期二下午11时10分1秒23:10:0120.8.18
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15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。。2020年8月下午11时10分20.8.1823:10August 18, 2020
浙江省高危人群 健康管理工作规范
服务要求
提高健康管理率和规范管理率：通过多途径筛查发现高危人群， 加强宣传，告知服务内容，使更多居民 愿意接受服务；发挥健 康教育和健康促进的作用，特别是首诊医生门诊健康教育和组织 自我管理小组，对高危人群进行有针对性行为干预，改善危险因 素水平 保证管理连续性：高危人群健康管理应与签约服务、门诊服务相 结合，随访和指标检测可采用多种方式。 规范档案管理：随访评估信息及时记入健康档案，有条件的可开 展高危人群信息化管理
浙江省高危人群 健康管理工作规范
高危人群筛查
被动筛查：以35周岁及以上常住居民为重点，建议其 至少每2年测1次血压和空腹血糖，提高血压血糖知晓 率
主动筛查：利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、
Pre社par区ati诊on 断、A首ppr诊oac测h 血A压ckn等ow途ledg径em开ent展F筛ami查liar
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10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。23:10:0123:10:0123:108/18/2020 11:10:01 PM
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11、越是没有本领的就越加自命不凡。20.8.1823:10:0123:10Aug-2018-Aug-20
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12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。23:10:0123:10:0123:10Tuesday, August 18, 2020
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12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。23:10:0123:10:0123:10Tuesday, August 18, 2020
预防为主， 防患未然
高危人群健康管理
遵循的原则
以高危人群为中心的原则
等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设 计服务产品、吸引力、易获得和可接受，促进
因素
社区参与的原则
社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则 的作用
高危人群参与原则
高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是 保证工作质量和效率的重要条件
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13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。20.8.1820.8.1823:10:0123:10:01August 18, 2020
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14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2020年8月18日星期二下午11时10分1秒23:10:0120.8.18
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15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。。2020年8月下午11时10分20.8.1823:10August 18, 2020
健康体检
对所有管理高血压、2型糖尿病高危人群每两年进行1次 较全面的健康体检 基本体检项目(必需检查项目)
常规体格检查：身高、体重、腰围、血压、心脏、 肺部、
腹部检查等 建议有条件地区增加辅助检查，包括血糖、血脂四项、 心电图等
浙江省高危人群 健康管理工作规范
转归管理
原则上每年开展1次危险因素评估，根据评估结果对管 理高危人群进行重新判定
根据2010年全省调查数据，成年人高血压高危患病率99.02%，糖尿病高
浙江省高危人群 健康管理工作规范
工作指标
高危人群规范管理率
指标涵义：考察高危人群管理质量
计算方法：当年规范管理高危人群数 ÷ 当年管理高危人群数×100% 规范管理的含义：建档、定期随访管理（每半年至少进行1次随访
管理，高血压高危人群每半年测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年测 量1次空腹血糖和1次餐后血糖，建议每两年1次较全面的健康体检）和档 案填写规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）
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16、业余生活要有意义，不要越轨。2020年8月18日星期二11时10分1秒23:10:0118 August 2020
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17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午11时10分1秒下午11时10分23:10:0120.8.18
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9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。20.8.1820.8.18Tuesday, August 18, 2020
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12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。23:10:0123:10:0123:10Tuesday, August 18, 2020
浙江省高危人群 健康管理工作规范
随访管理内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
指导干预内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
指导干预内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
指导干预内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
指导干预内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
指导干预内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
Support
与目标人群关系非常密切 （父母、亲人、朋友、熟人、医生……)
与目标人群有一定联系，有可能支 持工作
（居委会、社区、辖区民警、社区 医生、企业主
对目标人群有一定了解，可能成 为合作伙伴
（民政、公安、街道、诊所……)
浙江省高危人群 健康管理工作规范 高血压高危人群的判定
浙江省高危人群 健康管理工作规范 2型糖尿病高危人群判定
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16、业余生活要有意义，不要越轨。2020年8月18日星期二11时10分1秒23:10:0118 August 2020
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17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午11时10分1秒下午11时10分23:10:0120.8Leabharlann Baidu18
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9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。20.8.1820.8.18Tuesday, August 18, 2020
行为科学理论指导原则
行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论 等
可持续性原则
高危人群健康管理
内容
开展健康教育和健康促进
重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和 自我保护能力
主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预 防措施等
方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传 材料、放录像等
开展行为干预，促进健康行为的形成和维持 重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生
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13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。20.8.1820.8.1823:10:0123:10:01August 18, 2020
浙江省高危人群 健康管理工作规范
随访服务记录表
本表为高血压、2型糖尿病高危人群在接受随访服务时由医生填写，主要 用于动态记录症状体征、生活方式、指导建议、转归等随访信息
填写注意事项： 根据高危个体情况如实记录 指导建议有针对性，避免千篇一律 详细记录、完整填写，无缺漏项 及时记录转归情况，按要求纳入相应人群管理 及时更新，如等
浙江省高危人群 健康管理工作规范
管理对象 管理内容
高危人群筛查 高危人群判定标准与纳入管理标准 随访评估 健康体检 转归管理
管理要求 工作指标 职责分工 附件
高危人群随访服务记录表 高危人群指导干预内容 高危人群健康管理等级评定指标
主要内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
管理对象
辖区内常住的高血压、2型糖尿病高危人群 常住是指在本社区（乡镇或街道）连续居住6个 月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民
内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应 用不同行为模型
进行个体危险因素评估，咨询和检测服务
必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性 开展干预
内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测
浙江省高危人群健康管理 工作现状
浙江省高危人群健康管理 工作现状
2015年度全省社区高血压、糖尿病高危 人群管理情况
一般人群/患者转归率 指标涵义：考察高危人群管理效果 计算方法：当年转为一般人群/患者数÷当年管理高危人群数×100%
浙江省高危人群 健康管理工作规范
社区等级评定
浙江省高危人群 健康管理工作规范
社区等级评定
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9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。20.8.1820.8.18Tuesday, August 18, 2020
浙江省高危人群 健康管理工作规范 随访服务记录表填写说明
浙江省高危人群 健康管理工作规范 随访服务记录表填写说明
浙江省高危人群 健康管理工作规范 随访服务记录表填写说明
辅助检查：记录在上次到这次随访间各医疗机构辅助 检查结果，如血脂检测 接受管理程度：是否按照要求完成监测、干预和随访 工作，由责任医生选择相应选项 此次随访分类：高血压高危 “控制满意”为血压 <130/85mmHg，糖尿病高危“控制满意”为空腹血糖 <6.1mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L 转归情况：高危管理对象是否向一般人群和患者进项 转归，根据实际情况进行登记并注明原因
浙江省高危人群 健康管理工作规范
工作指标
高危人群发现率
指标涵义：考察高危人群筛查发现工作情况
计算方法：年末登记高危人群数 ÷ 辖区常住人口数 ×100%
{工作规范制度}糖尿病高危人群健康管理工作规范解 读
高危人群健康管理
普通人群 高危人群 患者
桥梁人群
概念
高危人群健康管理是 针对个体与群体的、与高 血压糖尿病有关的危险行 为及其影响因素，采取一 系列促使高危对象改变、 减少和避免危险行为，保 持低危或健康行为的措施 和行动。
管理的目的是干预， 采取的措施以行为干预和 指导为主，需要持续不断 地采用多种方法进行。
高危人群健康管理率 指标涵义：考察高危人群实际管理数量 计算方法：当年管理高危人群数 ÷ 辖区估算高危人群总人数×100% 健康管理含义：建档、每年实施至少1次随访管理 辖区估算高危人群数 ：常住成年人口数 ×成年人高危人群患病率
（通过当地流行病学调查、社区诊断获得或是选用本省、全国近期患病率指 标）
高危人群健康管理
遗传
超重肥胖
疾病 基础血压 血糖 酗酒
饮食
目的
增强健康信念和高危行为 意识，提高行为知识知晓率
掌握行为改变技能，促进 高危人群改变危险行为，采 取或保持健康行为
降低或预防高危人群患病 的危险。
危险性谱
危险性谱
危险因素水平lII
危险因素水平lI 危险因素水平l
高危人群健康管理
在悬崖边上搭建坚 固的护栏，远比在 悬崖下准备救护车 重要——
浙江省高危人群 健康管理工作规范 2型糖尿病高危人群判定
浙江省高危人群 健康管理工作规范
随访评估
建档管理：对检出的高血压、2型糖尿病高危人 群进行登记造册，建立高危人群信息库
随访管理：每半年至少进行1次随访管理，给予 个体化生活方式指导，开展危险因素干预与评估
定期监测：高血压高危人群每半年测量1次血压， 2型糖尿病高危人群每年测量1次空腹血糖和1次 餐后血糖（或收集血糖检测信息），有条件的每 3年做1次口服葡萄糖耐量试验
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浙江省高危人群 健康管理工作规范
服务要求
提高健康管理率和规范管理率：通过多途径筛查发现高危人群， 加强宣传，告知服务内容，使更多居民 愿意接受服务；发挥健 康教育和健康促进的作用，特别是首诊医生门诊健康教育和组织 自我管理小组，对高危人群进行有针对性行为干预，改善危险因 素水平 保证管理连续性：高危人群健康管理应与签约服务、门诊服务相 结合，随访和指标检测可采用多种方式。 规范档案管理：随访评估信息及时记入健康档案，有条件的可开 展高危人群信息化管理
浙江省高危人群 健康管理工作规范
高危人群筛查
被动筛查：以35周岁及以上常住居民为重点，建议其 至少每2年测1次血压和空腹血糖，提高血压血糖知晓 率
主动筛查：利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、
Pre社par区ati诊on 断、A首ppr诊oac测h 血A压ckn等ow途ledg径em开ent展F筛ami查liar
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预防为主， 防患未然
高危人群健康管理
遵循的原则
以高危人群为中心的原则
等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设 计服务产品、吸引力、易获得和可接受，促进
因素
社区参与的原则
社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则 的作用
高危人群参与原则
高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是 保证工作质量和效率的重要条件
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13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。20.8.1820.8.1823:10:0123:10:01August 18, 2020
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15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。。2020年8月下午11时10分20.8.1823:10August 18, 2020
健康体检
对所有管理高血压、2型糖尿病高危人群每两年进行1次 较全面的健康体检 基本体检项目(必需检查项目)
常规体格检查：身高、体重、腰围、血压、心脏、 肺部、
腹部检查等 建议有条件地区增加辅助检查，包括血糖、血脂四项、 心电图等
浙江省高危人群 健康管理工作规范
转归管理
原则上每年开展1次危险因素评估，根据评估结果对管 理高危人群进行重新判定
根据2010年全省调查数据，成年人高血压高危患病率99.02%，糖尿病高
浙江省高危人群 健康管理工作规范
工作指标
高危人群规范管理率
指标涵义：考察高危人群管理质量
计算方法：当年规范管理高危人群数 ÷ 当年管理高危人群数×100% 规范管理的含义：建档、定期随访管理（每半年至少进行1次随访
管理，高血压高危人群每半年测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年测 量1次空腹血糖和1次餐后血糖，建议每两年1次较全面的健康体检）和档 案填写规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）
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10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。23:10:0123:10:0123:108/18/2020 11:10:01 PM
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11、越是没有本领的就越加自命不凡。20.8.1823:10:0123:10Aug-2018-Aug-20
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12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。23:10:0123:10:0123:10Tuesday, August 18, 2020
浙江省高危人群 健康管理工作规范
随访管理内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
指导干预内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
指导干预内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
指导干预内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
指导干预内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
指导干预内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
Support
与目标人群关系非常密切 （父母、亲人、朋友、熟人、医生……)
与目标人群有一定联系，有可能支 持工作
（居委会、社区、辖区民警、社区 医生、企业主
对目标人群有一定了解，可能成 为合作伙伴
（民政、公安、街道、诊所……)
浙江省高危人群 健康管理工作规范 高血压高危人群的判定
浙江省高危人群 健康管理工作规范 2型糖尿病高危人群判定
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16、业余生活要有意义，不要越轨。2020年8月18日星期二11时10分1秒23:10:0118 August 2020
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17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午11时10分1秒下午11时10分23:10:0120.8Leabharlann Baidu18
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9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。20.8.1820.8.18Tuesday, August 18, 2020
行为科学理论指导原则
行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论 等
可持续性原则
高危人群健康管理
内容
开展健康教育和健康促进
重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和 自我保护能力
主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预 防措施等
方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传 材料、放录像等
开展行为干预，促进健康行为的形成和维持 重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生
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13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。20.8.1820.8.1823:10:0123:10:01August 18, 2020
浙江省高危人群 健康管理工作规范
随访服务记录表
本表为高血压、2型糖尿病高危人群在接受随访服务时由医生填写，主要 用于动态记录症状体征、生活方式、指导建议、转归等随访信息
填写注意事项： 根据高危个体情况如实记录 指导建议有针对性，避免千篇一律 详细记录、完整填写，无缺漏项 及时记录转归情况，按要求纳入相应人群管理 及时更新，如等
浙江省高危人群 健康管理工作规范
管理对象 管理内容
高危人群筛查 高危人群判定标准与纳入管理标准 随访评估 健康体检 转归管理
管理要求 工作指标 职责分工 附件
高危人群随访服务记录表 高危人群指导干预内容 高危人群健康管理等级评定指标
主要内容
浙江省高危人群 健康管理工作规范
管理对象
辖区内常住的高血压、2型糖尿病高危人群 常住是指在本社区（乡镇或街道）连续居住6个 月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民
内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应 用不同行为模型
进行个体危险因素评估，咨询和检测服务
必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性 开展干预
内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测
浙江省高危人群健康管理 工作现状
浙江省高危人群健康管理 工作现状
2015年度全省社区高血压、糖尿病高危 人群管理情况
一般人群/患者转归率 指标涵义：考察高危人群管理效果 计算方法：当年转为一般人群/患者数÷当年管理高危人群数×100%
浙江省高危人群 健康管理工作规范
社区等级评定
浙江省高危人群 健康管理工作规范
社区等级评定
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9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。20.8.1820.8.18Tuesday, August 18, 2020
浙江省高危人群 健康管理工作规范 随访服务记录表填写说明
浙江省高危人群 健康管理工作规范 随访服务记录表填写说明
浙江省高危人群 健康管理工作规范 随访服务记录表填写说明
辅助检查：记录在上次到这次随访间各医疗机构辅助 检查结果，如血脂检测 接受管理程度：是否按照要求完成监测、干预和随访 工作，由责任医生选择相应选项 此次随访分类：高血压高危 “控制满意”为血压 <130/85mmHg，糖尿病高危“控制满意”为空腹血糖 <6.1mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L 转归情况：高危管理对象是否向一般人群和患者进项 转归，根据实际情况进行登记并注明原因