杭州地铁安全事故调查报告

杭州地铁一号线安全事故调查
2008年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明，直接经济损失4900余万元。

该事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，立即作出重要批示或指示。

省委、省政府和杭州市委、市政府主要领导及相关领导先后赶到事故现场，组织开展抢险救援工作。

国家安全监管总局、住房和城乡建设部有关领导先后到事故现场指导抢险救援工作。

省政府迅速成立事故调查组，严格按照有关程序依法开展事故调查工作。

国家安全监管总局、住房和城乡建设部成立了事故调查指导小组，指导我省开展事故调查工作。

为确保事故原因分析和结论的科学性和客观公正，调查组聘请了省内外建筑设计、地质勘察、工程施工、岩土研究等方面专家组成事故原因技术分析小组，对北2基坑施工建设过程中勘探、设计、施工程序、设备材料、土性等要件进行技术分析。

经过对湘湖站北2基坑施工现场反复勘察，查阅、分析大量有关技术资料，对相关人员调查取证，并通过一系列探测、检测、试验和验算，形成了《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》以及《岩土工程勘察调查分析》等9项专项调查分析报告。

在此基础上，又专门组织国内相关权威专家，对《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》进行了评审。

省级有关部门多次向国家有关部门汇报，国家安全监管总局、监察部对事故调查报告及有关工作作了批复。

省委、省政府和杭州市委、市政府高度重视事故调查工作，多次专题听取事故调查组的工作情况汇报，并认定了事故情况和责任，提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
1、事故项目名称：杭州市地铁一号线工程
2、项目内容：杭州市地铁一号线工程湘潭工段（露天开挖作业）
（二）项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系
1、建设单位全称及基本情况，投资基本情况
杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。

2、总承包单位全称及基本情况，承包工程（项目）基本情况
中铁建设集团有限公司是房屋建筑工程施工总承包特级企业，拥有市政公用工程施工总承包一级，机电安装工程施工总承包一级，地基与基础工程专业承包一级，土石方工程专业承包一级，钢结构工程专业承包一级，建筑智能化工程设计与施工一级，建筑装饰装修工程设计与施工一级，预拌商品混凝土专业承包二级资质。

3、分包单位全称及分包工程（项目）基本情况
中铁四局，隶属于中铁集团下属的中国中铁股份有限公司，是具有综合施工能力的大型建筑企业，是世界500强企业-中国中铁股份有限公司的骨干成员。

4、监理公司全称及基本情况，监理工程（项目）基本情况
上海同济工程项目监理咨询有限公司是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。

拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5、建设工程（项目）政府专项监管部主管部门及对工程（项目）审批监管基本情况
2003年，杭州《城市轨道交通线网规划》开始组织编制。

同年8月，初步完成了轨道交通建设分期实施规划、分期建设投资平衡及保障措施等内容的编制。

9月，国家对各城市地铁的审批程序作了一些调整，增加了对“建设规划”的审批。

2003年底，国家发改委委托中国国际工程咨询公司，对杭州《城市快速轨道交通建设规划》进行了评审，专家评审通过，结果已经上报给发改委。

这标志着杭州地铁建设进入了启动阶段。

2004年3月，几经论证修改的《杭州市轨道交通线网规划（优化）》提交最终报告，两院院士周干峙等近十位国内专家对其进行了认真评审。

终审结束后，杭州市未来50年的轨道交通格局基本定型。

6、项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故经过及施救情况
（一）事故经过
2008年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，坍塌首先从基坑西面的地坎开始的，紧接着，基坑里的支撑管架不断倒塌，然后整个路面开始下陷，造成长约100米、宽约50米的正在施工区域塌陷，施工现场西侧路基下陷达6米左右，将施工挡土墙全部推垮，自来水管、排污管断裂，大量污水涌出，同时东侧河水及淤泥向施工塌陷地点溃泻，导致施工塌陷区域逐渐被泥水淹没。

事故造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明。

（二）施救情况
事发后，省市领导高度重视，正在国外出访的省委书记赵洪祝打来电话，要求省政府和杭州市迅速组织力量进行事故现场处理，尽全力减少事故损失，尽全力抢救受伤人员，妥善做好遇难人员善后工作。

省委副书记、省长吕祖善，省委常委、市委书记王国平等领导也在第一时间赶赴现场指挥工作：一是事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山
区负责，公安消防配合；二是被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；三是组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；四是组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训，举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

各相关单位和施工单位中国中铁股份有限公司响应省市领导的指示全力展开救援工作，公安消防武警调集近千人第一时间赶到开展抢救伤员，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。

20：25，浙A95M15红色凯越HRV吊出水面
20：30，一辆黑色面包车吊出水面；
20：33，一辆蓝色标致207吊出水面；
20：42，浙AGN521白色飞度吊出水面；
22：02，浙AT8557蓝色出租车吊出水面；
22：26，浙A19P89桔黄色乐骋车吊出水面；
22：45，皖S28965厢式大货车吊出水面。

而第一批是营救人员15：45赶到的萧山消防大队萧山中队25名消防官兵，他们在四十分钟里，救出了6个工人。

（三）人员伤亡情况
吴金法47男淳安多处挫伤
徐子藩81男杭州多处挫伤路人
方炳宝18男淳安多处挫伤
祝孔刚41男河南多处挫伤留院观察
陈景友38男河南多处挫伤留院观察
苏国沦41男诸暨多处挫伤
张述清30男四川多处挫伤留院观察
管红喜43男淳安多处挫伤
宋长法48男淳安左胫排骨开放性骨折住院手术
曹松柏55男安徽蒙城髌骨骨折住院
方德伦43男湖北右肾挫伤、盆骨骨折，胸部挤压伤，头部外伤住院
傅美珍47女萧山踝骨骨折住院路人
孙全运58男安徽胸外伤，气胸住院
方金木31 重伤住院
王春永28 重伤住院
王全勇35 软组织挫伤
叶志国42 富阳长口镇头脑软组织挫伤
步中现32 河南平顶山布宫村左脚摔伤右眼皮受伤
黄有付35 河南胸部、头颅挤压伤抢救无效死亡
金国飞30 城厢中队腰部拉
汪斌32 万谷纺织有限公司头部外伤
瞿裕昌30 杭州蒋村手外伤
朱举忠56 四川省大竹县文星乡软组织挫伤留院观察
何世志42 四川省大竹县文星乡软组织挫伤留院观察
徐卫喜43 淳安千岛湖肾挫伤住院
三、事故原因及性质
（一）直接原因
中铁四局集团第六工程有限公司违规施工、冒险作业、基坑严重超挖；支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设背时垫层未及时浇筑。

监测单元安徽中铁四局设计研究院施工监测掉效，没有采取有效补救办法。

（二）间接原因
一是企业安全生产责任不落实，管理不到位；二是对发现的事故隐患治理不坚决、不及时、不彻底；三是对对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至是不培训就上岗；四是劳务用工管理不规范，现场管理混乱；五是地方政府有关部门监管不力。

而且介入项目建设及管理的中国中铁股份有限公司所属中铁四局集团第六工程有限公司，安徽中铁四局设计研究院，浙江大合建设工程检测有限公司，浙江省地矿勘察院，北京城建设计研究总院有限责任公司，上海同济工程项目管理咨询有限公司，杭州地铁集团有限公司等有关方面工作中存在一些严重缺陷和需要别人解答的题目，没有患上到应有重视和踊跃提防整改，多方面因素综合作用最终导致了事故的发生
（三）事故性质
根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

四、对有关责任人的处理意见
（一）主要责任单位全称、违法事实及主要责任认定的表述
8名责任人被萧山区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪依法提起公诉。

起诉书指控：中铁四局集团第六工程有限公司驻杭州地铁1号线湘湖站建设工程原常务副经理梅小峰、总工程师曹七一、质检部部长卢光伟、监测员洪祥、监测负责人侯学、总监代表蒋志浩、项目部经理方继涛及杭州地铁集团有限公司驻湘湖站建设工程业主代表金建平，违反相关规定，违规施工，冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，且钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，导致湘湖站工地北2基坑发生坍塌，造成21人死亡、1人重伤、3人轻伤，直接经济损失4900余万元的重大事故。

（二）次要责任单位全称、违法事实及次要责任表述
对于事故发生负有责任的5名人员给予政纪处分，给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

对于事故发生负有责任的6名人员，即中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

杭州市原副市长许迈永对于杭州地铁一号线没有严酷按照基本建设程序组织实施，对于杭州地铁集团有限公司安全出产管理监督不尽力，对于事故发生负有领导责任。

但许迈永已在另案中涉嫌受贿犯法，并已移送浙江省检察院立案侦查，不另作政纪处分。

依据《中华人民共和国安全出产法》和《出产安全事故报告和调查处理条例》等法律法计划定，由浙江省安全出产监管部门和建设主管部门对于相关责任单元及责任人给予行政处罚。

由中国中铁股份有限公司向其上级主管部门作出深刻检查；由杭州市当局向浙江省委、省当局作出深刻检查。

五、防范措施建议
经调查分析，杭州地铁一号线安全事故暴露出五个方面的问题：一是企业安全生产责
任不落实，管理不到位；二是对发现的事故隐患治理不坚决、不及时、不彻底；三是对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗；四是劳务用工管理不规范，现场管理混乱；五是地方政府有关部门监管不力。

当前，各地建设项目大量开工，安全生产任务十分繁重，为认真贯彻落实中央领导同志重要批示精神，深刻吸取事故教训，遏制重特大事故发生，进一步强化公路、铁路、地铁、机场、码头、电力、水利、城市建设等施工安全管理，加强城建地质勘查，现就做好建筑安全生产工作提出以下要求：
（一）切实加强对建设工程项目的安全监管。

各地区、各建设施工安全主管部门要结合本地区特点，针对建筑施工中存在的突出问题和薄弱环节，采取切实有效措施，进一步加强对在建工程项目的安全监管；要完善建筑施工安全的规章制度，规范建设市场管理，强化全过程监管；要督促工程建设、勘察设计、施工、监理单位等各方主体严格执行建筑施工法律、法规和安全规程，杜绝违法违规行为发生。

（二）切实落实企业安全生产主体责任。

各有关部门要督促工程建设、勘察设计、施工、监理等单位明确各自安全职责，加强工程现场的沟通协调和配合，进一步建立健全安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，完善安全管理各项规章制度，切实落实企业安全生产的主体责任。

建设单位应向施工单位提供真实、准确、完整的工程地质及水文等有关资料，督促施工单位落实安全投入；勘察、设计单位要依法依规进行地质勘察和工程设计，满足建设工程安全生产、安全操作和防护的需要；监理单位要严格监督工程建设强制性标准和施工方案、安全方案的落实；各参建单位要针对建设工程的特点，科学编制施工组织方案，完善并落实施工防护措施，严格按照施工操作规程作业，严防施工过程中发生坍塌、坠落、突水、突泥、爆炸等各类事故。

各单位要完善事故应急救援预案并加强演练，使之具有针对性和可操作性，确保事故发生时实施有效的救援。

（三）强化施工现场安全管理。

施工企业要认真制定施工方案、安全方案并严格执行，严禁擅自改变设计施工方法或者简化工序流程，严肃作业纪律。

应重视地下工程开挖过程中对围岩变化的预测监控。

要强化作业人员安全技术培训，提高其安全意识和安全技能。

要保证安全投入的落实，严格按照现场安全的实际需要配备人员、配置设备。

健全事故预防和应急体系，加强隐患排查，
如发现安全风险，要迅速、正确地做出应急处理并及时上报，该停工的必须果断停工。

（四）落实监理单位现场安全监理职责。

监理单位要严格执行监理规范，健全安全监理制度，落实安全监理责任，严格审查安全方案、严格督促现场安全管理、设备设施安全管理、施工人员安全技术教育培训等相关措施的落实，及时发现和纠正现场施工人员的不安全行为、设备设施缺陷等安全隐患，加强现场巡视，一旦发现威胁到施工人员人身安全的重大隐患，要责令施工单位及时停止作业，整改完毕方能复工。

（五）深化建筑安全隐患排查治理工作。

各相关单位要举一反三，吸取事故教训，继续按照《国务院办公厅关于进一步开展安全生产隐患排查治理工作的通知》（国办发明电〔2008〕15号）的部署要求，进一步加大建筑施工安全隐患排查治理工作力度。

建设工程各参建单位要把建筑施工中防坍塌、坠落、突水、突泥、爆炸等作为隐患排查治理的重点，对排查出的隐患要立即进行整改，对一时难以整改的，落实整改责任、整改措施、整改资金、整改时间和安全监控措施，确保限期整改到位。

各地区、各相关部门要加大监管力度，对重大隐患要实行政府挂牌督办，对可能危及作业人员人身安全的重大隐患要责令停工停产整改，对拒不整改或整改不到位的，要依法进行处罚，并追究相关人员责任。

要严厉打击建筑施工中的违章指挥、违章作业和违反劳动纪律等行为，确保建设工程施工的进度合理、质量可靠和作业人员的生命安全。

（六）严格事故责任追究。

各地区、各相关部门要按照有关法律法规的要求，在每一起事故的调查处理中坚持“三项基本要求”（即实事求是、依法依规、注重实效）和“四不放过”的原则，查明事故原因，认定事故责任，针对存在的突出问题提出针对性整改措施。

要严肃追究事故责任人特别是直接责任人的责任，严厉查处违法违纪和失职渎职行为。

要严格事故报告制度，加大对事故发生后瞒报、逃匿行为的惩治力度，坚决杜绝迟报、谎报、漏报和瞒报违法行为。

六,调查组成员签名
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目录
一、基本情况--------------------------------------------------------------------------------1（一）工程概况-----------------------------------------------------------------------------1 （二）项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系--------------------------------1
1、建设单位全称及基本情况，投资基本情况---------------------------------------1
2、总承包单位全称及基本（情况），承包工程（项目）基本情况---------------2
3、分包单位全称及分包工程（项目）基本情况------------------------------------2
4、监理公司（全称）及基本情况,监理工程（项目）基本情况-------------------2
5、建设工程（项目）政府专项监管部主管部门及对工程（项目）审批监管基本情况-----------------------------------------------------------------------------------------------2
6、项目投资主体与参建各方关系示意图---------------------------------------------3
二、事故经过及施救情况--------------------------------------------------------------3 （一）事故经过------------------------------------------------------------------------------3 （二）施救情况------------------------------------------------------------------------------3（三）人员伤亡情况------------------------------------------------------------------------4三、事故原因及性质--------------------------------------------------------------------5 （一）直接原因-----------------------------------------------------------------------------5 （二）间接原因-----------------------------------------------------------------------------5（三）事故性质-----------------------------------------------------------------------------5 四、对有关责任人的处理意见-------------------------------------------------------6
（一）主要责任单位全称
违法事实及主要责任认定的表述-----------------------------------------------------6
二）次要责任单位全称
违法事实及次要责任表述---------------------------------------------------------------6五、防范措施建议-----------------------------------------------------------------------7 （一）切实加强对建设工程项目的安全监管-------------------------------------------7 （二）切实落实企业安全生产主体责任-------------------------------------------------7 （三）强化施工现场安全管理------------------------------------------------------------7（四）落实监理单位现场安全监理职责-------------------------------------------------8（五）深化建筑安全隐患排查治理工作-------------------------------------------------8（六）严格事故责任追究------------------------------------------------------------------8。