产科主要诊断的选择医学PPT
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前，症状在后。
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4
妊娠、分娩和产褥 期主要诊断的选择
主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期 并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、 分娩和产褥期处理的最主要并发症。
分娩伴绝育者，选择分娩的并发症为主要 诊断。
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5
产科主要诊断选择 应该注意的问题
1. 应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断 例如:前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内 窘迫(严重) 2. 应以投入医疗力量最大,花费医疗精力最多 的问题为主要诊断
例如:产时出血、梗阻性分娩情况 3. 剖腹产应以手术指征为主要诊断 例如:臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫
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6
产科主要诊断选择 应该注意的问题
4. 妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以分 娩期的合并症为主要诊断
例如:妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发 育迟缓
5. 在众多的合并症中选择相对较为严重的合 并症为主要诊断
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9
举例
例2： 临床诊断：孕1产1孕39周已产LSA全臀 臀位 脐带绕颈 主要诊断：臀位 其他诊断：孕1产1孕39周已产LSA全臀 脐带绕颈
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10
其他诊断的概念
其他诊断定义：住院时并存的、后来发生 的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间 的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。
(其他诊断是指除主要诊断及医院感染 名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。)
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12
其他诊断填写原则
4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时， ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作 为其他诊断
5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、 X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写 在其他诊断，但无需编码上报。如果针对
该临床所见异常又做其它检查评估它或常
规处理，该异常所见在写入其他诊断的同 时要求编码上报。
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主 要疾病直接引起的病症。
伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相
关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有
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一定影响。
其他诊断填写原则
1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填 写伴随症。
2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的 严重程度由重至轻的顺序填写。
3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次 入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预 后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断 性操作；增加护理量和/或监测），应视为 伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。
总则 对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 住院时间最长 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随 疾病
患者一次住院只能精品有课件 一个主要诊断。 3
疾病诊断的填写顺序
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧 性情况在后。
严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 本科疾病在前，他科疾病在后。 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在
产科病案首页主要诊断的选择
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1
出院诊断的概念
患者出院时，临床医师根据对病人所做的 各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、 入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院 内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊 断和其他诊断（并发症、伴随症）。
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2
主要诊断选择规则
例如:胎膜早破、脐带绕颈(松) 、脐带过长、 帆状胎盘,应选择胎膜早破
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7
产科主要诊断选择 应该注意的问题
6. 以影响分娩过程的情况为主要诊断 例如:巨大儿、脐带绕颈(紧) 7. 梗阻性分娩进行产科干预的情况 例如:持续性枕横位、枕后位
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8
举例
例1： 临床诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 前置胎盘 失血性休克 播散性血管内凝血 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其他诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 失血性休克 播散性血管内凝血
6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊
断，则按照确定的诊精品断课件 编码。
13
判断方法
病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更
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14
诊断依据
Biblioteka Baidu
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与 主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾 病分类规定的要求，体现卫生部临床路径 的要求
2. 病案首页中的诊断在病历中必须有相关的 诊断依据：病史（现在史、既往史、家族 史、个人史），病程记录，检查报告，化 验报告等。
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应
当在病案首页中体现，避免漏诊。
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15
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、
扬州市妇幼保健院医务处
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妊娠、分娩和产褥 期主要诊断的选择
主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期 并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、 分娩和产褥期处理的最主要并发症。
分娩伴绝育者，选择分娩的并发症为主要 诊断。
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产科主要诊断选择 应该注意的问题
1. 应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断 例如:前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内 窘迫(严重) 2. 应以投入医疗力量最大,花费医疗精力最多 的问题为主要诊断
例如:产时出血、梗阻性分娩情况 3. 剖腹产应以手术指征为主要诊断 例如:臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫
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产科主要诊断选择 应该注意的问题
4. 妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以分 娩期的合并症为主要诊断
例如:妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发 育迟缓
5. 在众多的合并症中选择相对较为严重的合 并症为主要诊断
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举例
例2： 临床诊断：孕1产1孕39周已产LSA全臀 臀位 脐带绕颈 主要诊断：臀位 其他诊断：孕1产1孕39周已产LSA全臀 脐带绕颈
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其他诊断的概念
其他诊断定义：住院时并存的、后来发生 的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间 的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。
(其他诊断是指除主要诊断及医院感染 名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。)
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其他诊断填写原则
4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时， ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作 为其他诊断
5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、 X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写 在其他诊断，但无需编码上报。如果针对
该临床所见异常又做其它检查评估它或常
规处理，该异常所见在写入其他诊断的同 时要求编码上报。
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主 要疾病直接引起的病症。
伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相
关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有
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一定影响。
其他诊断填写原则
1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填 写伴随症。
2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的 严重程度由重至轻的顺序填写。
3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次 入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预 后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断 性操作；增加护理量和/或监测），应视为 伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。
总则 对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 住院时间最长 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随 疾病
患者一次住院只能精品有课件 一个主要诊断。 3
疾病诊断的填写顺序
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧 性情况在后。
严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 本科疾病在前，他科疾病在后。 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在
产科病案首页主要诊断的选择
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1
出院诊断的概念
患者出院时，临床医师根据对病人所做的 各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、 入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院 内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊 断和其他诊断（并发症、伴随症）。
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2
主要诊断选择规则
例如:胎膜早破、脐带绕颈(松) 、脐带过长、 帆状胎盘,应选择胎膜早破
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产科主要诊断选择 应该注意的问题
6. 以影响分娩过程的情况为主要诊断 例如:巨大儿、脐带绕颈(紧) 7. 梗阻性分娩进行产科干预的情况 例如:持续性枕横位、枕后位
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举例
例1： 临床诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 前置胎盘 失血性休克 播散性血管内凝血 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其他诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 失血性休克 播散性血管内凝血
6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊
断，则按照确定的诊精品断课件 编码。
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判断方法
病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更
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14
诊断依据
Biblioteka Baidu
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与 主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾 病分类规定的要求，体现卫生部临床路径 的要求
2. 病案首页中的诊断在病历中必须有相关的 诊断依据：病史（现在史、既往史、家族 史、个人史），病程记录，检查报告，化 验报告等。
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应
当在病案首页中体现，避免漏诊。
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4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、
扬州市妇幼保健院医务处
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