复发性髌骨脱位的手术治疗

复发性髌骨脱位的手术治疗

发表时间：2019-03-17T11:48:17.140Z 来源：《医师在线》2018年9月18期作者：盛志田张国秋通讯作者

[导读] 髌骨在固定轨迹(股骨滑车)中活动，需依靠股骨滑车，髌骨周围韧带，肌肉等骨性与软组织结构共同作用维持。

（青海大学附属医院；青海西宁810000）

[ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）18-0425-01

复发性髌骨脱位：年轻女性患者多见，多初次脱位未行正规治疗，出现的髌骨关节不稳，活动加强即出现脱位，打软腿、髌前疼痛等症状。髌骨在固定轨迹(股骨滑车)中活动，需依靠股骨滑车，髌骨周围韧带，肌肉等骨性与软组织结构共同作用维持。滑车发育不良，髌骨支持带异常，TT-TG增大，高位髌骨，Q角增大等结构异常，均可能是复发性髌骨脱位的致病因素。目前对复发性髌骨脱位的治疗可分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗对症状减缓，防止再发和预防膝关节骨性关节炎有一定的疗效，但疗效不确切，复发率较高(1)。目前，临床医师多主张手术治疗，手术治疗能取得较理想效果，有疼痛缓解明显，膝关节活动功能恢复，术后复发率低等优点(2) 。

骨性结构异常的治疗

1、滑车成形术，严重的股骨滑车发育不良是复发性髌骨不稳的重要原因(3)，先天性滑车发育不良，滑车关节面外伤等严重影响髌骨稳定性因素存在时，建议行滑车成形术。

2、胫骨结节截骨移位术，复发性髌骨脱位的重要因素，如TT-TG增大、Q角增大，使膝关节活动时髌骨所受外侧拉力增大，髌骨易向外脱出。胫骨结节向内侧移位可减小Q角，减小髌骨运动中受外侧的拉力，恢复髌骨运动时的力学平衡。高位髌骨时，髌骨不易进入滑车，或进入滑车较延迟，胫骨结节抬高术可使高位髌骨恢复，髌骨能正常进入滑车(4-5)。

髌骨周围软组织结构异常的治疗

1、髌股内侧支持带重建术，髌股内侧支持带在髌骨运动中提供53%-67%的静力(6)，髌股内侧支持带异常使髌骨内侧软组织稳定性减弱，其是复发性髌骨脱位的重要致病因素，髌股内侧支持带重建被认为是治疗复发性髌骨脱位的核心(7)。

2、髌骨内外侧支持带成形术，切开髌骨内外侧支持带，重叠缝合于髌骨两侧缘。此手式主要针对骨骺未闭，避免重建髌骨内侧支持带随着青少年身体的发育生长而影响膝关节功能，髌骨内侧支持带松弛，外侧支持带紧张的患者，是目前治疗青少年复发性髌骨脱位较理想的术式。(8)

3、髌骨外侧支持带松解术，因早期对复发性髌骨脱位的认识有限，以及避免影响青少年膝关节发育，使用单纯髌骨外侧支持带松解术进行治疗复发性髌骨脱位，因复发率高，目前已很少单一使用此术式治疗复发性髌骨脱位，多与其他术式联合应用(9)。

4、髌骨内侧支持带紧缩术，使用皮下丝线缝合股骨端和髌骨端的髌骨内侧支持带，增加髌股内侧支持带的张力。此术式创伤小，花费少，病人术后不宜过早锻炼，术后复发率较高，年轻、活动量大的患者不宜使用此术式(10)。

5、联合手术方式

髌骨内侧支持带重建+髌骨外侧支持带松解术，髌骨内侧支持带重建+胫骨结节向内移+远端移位术，髌骨内侧支持带重建+髌骨外侧支持带松解术+胫骨结节移位术等。联合手术具有更强的纠正轨迹轨迹异常的功能，对严重结构异常导致的髌骨脱位是首选方案。视患者病情不同，骨性结构、软组织结构、下肢力线等异常，不同手术医师对病情理解和经验的不同，可有不同的联合手术方式(11-13)。

小结

复发性髌骨脱位是膝关节损伤中的一种多发病，患者多未能早期行正规治疗，髌股关节在异常对位中活动，髌股内外侧关节面压力不同，内侧压力减小，外侧压力增大，使得软骨磨损程度加重，进一步出现髌股关节炎；压力过小的关节面，可能出现软骨退化。病情继续发展，髌骨不稳加重，膝关节运动时，髌骨撞击滑车外侧面，加重软骨损伤，甚至造成软骨骨折，软骨脱落，行成膝关节游离体，进一步破坏半月板、十字韧带等膝关节内重要结构，最终引起整个膝关节关节炎的发生而影响患者正常工作和生活。手术治疗复发性髌骨脱位疗效明确，关节软骨的损伤不可逆转，所以，应尽早治疗。复发性髌骨脱位患者中多有髌骨运动相关结构异常，髌骨、滑车等骨性结构异常，髌骨内侧支持带松弛、髌骨外侧支持带挛缩等软组织结构异常，所以，目前治疗复发性髌骨脱位多应用联合手术，在确定手术方案之前，应完善相关检查，明确患者髌骨脱位的致病因素，充分评估病情，针对性，个体化，最优选的选择手术方案。因青少年的膝关节仍在发育生长，所以，对青少年的复发性髌骨脱位应区别与成年人的治疗，不可影响青少年患者膝关节的发育生长及其功能。目前手术对复发性髌骨脱位的治疗在不断进步，关节镜微创手术，并发症不断减少疗，疗效越来越好，但手术不能阻止髌骨关节炎的进展，手术对原有正常组织的破坏而产生的并发症不能避免。髌股关节疾患是骨科医生需要不断学习、研究的难题，集药物、材料、手术方式等相关发展成果为用，继续提高治疗效果。

(1)司在武,林石明.髌骨关节不稳定的非手术治疗研究进展[J].分子影像学杂志,2015,38(4):303-305.

(2)赵建宁,陈烁.髌骨脱位的规范化治疗方案[J].中国骨伤,2015,28(7):585-589.

(3)秦乐,髌骨脱位影像学研究进展[J].放射学实践,2015,30(1):78-80.

(4)Lobner S,Krauss C,Reichwein F,etal.Surgical treatment of patellar instability:clinical and radiological outcome after medial patellofemoral ligament reconstruction and tibial tuberosity medialisation[J].Arch Orthop Trauma Surg,2017,137(8):1087-1095.

(5)吴超,王争刚,张磊,滑车成形术联合内侧髌股韧带重建术治疗重度髌骨不稳[J].骨科,2017,8(5):410-412.

(6)Ji G,Wang SJ,WangXM,etal.Surgical versus nonsurgical treat-ments of acute primary patellar dislocation with special emphasis on the MPFL injury patterns[J].J Knee Surg,2017,30(4):378-384

(7)梁兴森,余正红,李义凯,等,髌骨外侧稳定结构与髌股关节稳定性实验研究[J].中国骨伤,2017,30(4):364-367.

(8)牛映祯,纪纲,康慧君,等，髌骨内外侧支持带成形术治疗青少年复发性髌骨脱位[J].骨科临床与研究杂志,2018,3(1):16-19.

(9)吴海山,徐青镭.关节镜下支持带松解术治疗髌股关节紊乱的评价[J].中国矫形外科杂志,1995,2(3):148-149.

(10)洪汉刚,孙海威,王荣,秦维龙,卢勇.内侧支持带紧缩术与内侧髌股韧带重建术治疗RDP的临床观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(02):151-152.