慢病管理调查问卷

慢病患者用药情况及需求调查表

为了解慢病患者用药情况及需求，提高药师为慢病患者服务水平，特制订如下调查项目，感谢您抽出宝贵时间参与调查。

一、慢病患者对治疗方案的了解掌握和执行情况？

1、请问您对于日常服用药品的用法、用量、服用时间及注意事项可以掌握吗？

是（）否（）

2、请问您对于问题1中哪几项了解不清楚，需要药师进行指导？

用法（）用量（）服用时间（）注意事项（）

3、请问您可以按照医生的药物方案服用药品吗？

完全按照（）部分按照（）随意服用（）

4、请问您对生活方式的建议可以遵从吗？

完全遵从（）部分遵从（）不遵从（）

5、请问您对用药过程中不清楚的问题或者产生的用药不良反应向谁咨询？

去医院找医生（）去医院找药师（）电话咨询医生（）电话咨询药师（）网络上查询、咨询（）不咨询（）

二、患者希望药师提供哪些方面的用药信息的服务？通过何种形式？

1、请问您希望药师给您提供哪些方面的药学服务？

用药指导（）用药问题咨询（）用药调整（）用药知识、生活方式讲座（）

用药提醒（）运动提醒（）餐时膳食提醒（）复检提醒（）

2、如果有一位药师专门负责您的日常用药咨询及用药调整，请问您是否需要？

是（）否（）

3、请问您希望通过何种形式接受药师的药学服务？

网络形式（）短信形式（）电话形式（）面对面形式（）

4、请问您愿意支付药学服务费用吗？

是（）否（）

如果愿意的话每次咨询多少费用您能接受？（）

三、对慢病管理信息化的接受程度？

1、请问您可以操作以下哪几项？

微信（）短信（）手机软件（）互联网（）

2、请问您愿意按照疾病的需要定期测量血压、血糖等指标并将数据及时报给网络

平台，以便医生、药师了解您的疾病变化情况，对您的用药方案进行调整吗？

愿意（）不愿意（）

3、请问您可以接受智能穿戴自动采集您的生理、病理指标并将数据自动传送给网

络平台，以便医生、药师了解您的疾病变化情况，对您的用药方案进行调整吗？

愿意（）不愿意（）

4、请问您愿意加入慢病管理平台对您提供全面的药学服务以及药品配送吗？

愿意（）不愿意（）

四、对个体化精准用药的接受程度？

1、请问您了解药物的血药浓度监测吗？

是（）否（）

2、请问您了解基因检测个体化给药吗？

是（）否（）

3、通过血药浓度监测、基因检测可以为您选择最佳的药品及给药剂量，保证用药

安全，您愿意接受测定血药浓度或者基因检测吗？

是（）否（）

衷心感谢您的配合，祝愿您身体健康、万事如意！

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