监理委托单
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混凝土试块（试件）试验委托单
见证单位：见证人：
取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日
RTS/C砼
砂浆试块试验委托单
见证单位：见证人：
取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日
见证单位：见证人：
取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日
NO:W-Sn-
委托单位
工程名称
使用部位
品种、等级P．O42.5 生产厂家
质保书编号供货单位
出厂编号出厂日期
代表数量(t) 25 进场日期
取样地点取样日期
检验项目：标稠用水量、初终凝时间、安定性、胶砂强度
备
注
□是□否样品状态描述（粉状，无结块）
见证单位：见证人：
取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日
见证单位：见证人：
取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日
碎（卵）石试验委托单
NO:W-Ss- 委托单位
工程名称
使用方向
石子品种大石公称粒级
(mm)
40~80 产地供货单位
合格证编号/ 代表数量(t) 600
进场日期/ 取样日期
取样地点Q7标骨料堆
备注检测项目：□筛分试验、□含泥量、□泥块含量、□表观密度、□堆积密度、□吸水率、□针片状含量、□超、逊径
□是□否样品状态描述（颗粒状，固体）
见证单位：见证人：
取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日
焊接接头试验委托单
见证单位：见证人：
取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日
钢材焊接试验委托单
见证单位：见证人：
取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日
RTS/C土
回填土（砂）试验委托单
NO：W-Ht-
见证单位：见证人：
取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日
__________砖试验委托单
见证单位：见证人：
收件人：接收日期：年月日
外加剂试验委托单
见证单位：见证人：
收件人：接收日期：年月日RRTS/C渗
__________抗渗试验委托单
见证单位：见证人：
收件人：接收日期：年月日RTS/C冻
__________抗冻试验委托单
NO:委托单位
工程名称
单位工程名称
结构部位
强度等级C25W8F150 要求坍落度(mm) 50~70
抗冻等级F150 实测坍落度(mm) 59
配合比编号15 检验方式抽检
试件编号成型
日期
要求龄期
（d）
养护
条件
试件尺寸（mm）
试件
制作人
28 标养100×100×400
备
注
□是□否样品状态描述（块状，无破损，无缺陷）见证单位：见证人：
收件人：接收日期：年月日RTS/综合
材料试验委托单
见证单位：见证人：
收件人：接收日期：年月日RTS/C粉
粉煤灰试验委托单
见证单位：见证人：
收件人：接收日期：年月日RTS/C钢筋
钢材试验委托单
见证单位：见证人：
收件人：接收日期：年月日RTS/C击实
土工击实试验委托单
NO：W-Js-
见证单位：见证人：
收件人：接收日期：年月日
填筑料渗透试验委托单
见证单位：（盖章）见证人：
收件人：接收日期：年月日
锚杆拉拔试验委托单
见证单位：（盖章）见证人：
取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日