第七章 中医诊断学 病位辨证(心肺脾病辨证)

寒凝心脉 阴寒凝滞，气血不行
时发时
止
气滞心脉
气机郁滞，血行不畅
不同症状
痛如针刺，舌暗或青紫斑 点，脉细涩或结代 心胸闷痛，体胖痰多，苔 白腻，脉沉滑
痛势较剧，突然发作，冷 痛或遇寒痛剧，舌淡苔白， 脉沉紧
疼痛而胀，胁胀，喜太息， 发作与精神因素有关，脉 弦
可互为因果 相兼为病
四型证候可夹杂出现
2.心火亢盛证，痰蒙心神证，痰火扰神证的鉴别
神昏谵语，躁扰 发狂，吐痰黄稠， 喉间痰鸣，胸闷 轻：心烦失眠 重：狂证
痰蒙 心神
痰蒙心神 心不主神 志
以神志异常 为主证，胸 闷，苔腻， 脉滑
痰蒙心神，神明 失司
意识模糊 甚则昏不知人 癫证 痫证
3.瘀阻脑络证
指瘀血犯头，阻滞脑络，表现为头痛、头晕及瘀血症状 的证候。
本证以头痛、头晕及瘀血症状共见为审证要点。
脏腑辨证理论体系。
三、脏腑辨证的特点
1．腑脏生理功能及其病理变化是脏腑辨证的理论依据。 2．病因病性辨证是腑腑辨证的基础。
四、脏腑辨证与其它辨证方法的关系
八纲辨证——各种辨证方法的总纲和基础 脏腑辨证——中医临床各科辨证的基础
与各种辨证 八纲辨证，病性辨证 方法密切相关 六经辨证，卫气营血辨证，三焦辨证，经络辨证
风寒 犯肺证
寒痰阻 肺证
共同 病机
寒邪 侵袭 肺失 宣降 肺气 上逆
共同 症状
咳嗽 恶寒 苔白
不同病机
不同症状
卫气受邪为主， 恶寒发热，头身 卫阳被遏累及肺 痛为主，或见咳
气失宣
嗽、鼻塞
肺失宣降为主 兼有卫阳被遏
咳嗽、痰稀白为 主，并可见恶寒 发热，脉浮紧
肺失宣肃 肺气上逆
咳喘，痰白量多， 胸闷，苔腻或滑， 脉弦或滑+里寒 证
证型 共同病机
共同症状
不同病机
不同症状
心火 亢盛
痰火 扰神
（痰）火 侵扰心神 或闭扰心 神，心不 主神志
心烦失眠 面赤口渴 便秘溲赤 舌红苔黄 脉数 重：神昏谵 语
火扰心神(基本证) 心火上炎证 心火下移证 心火迫血妄行证 火热闭扰心神证
外感热病，痰火 扰乱心神
内伤杂病：痰火 闭扰心神
心烦失眠，身热， 舌尖红绛 口舌生疮，赤烂 疼痛 小便赤涩灼痛 吐血，衄血 狂躁谵语，神识 不清
耗伤肺津 燥袭卫表——发热 卫气失和——微恶风寒
温燥——燥与热合，腠理开泄—汗出，脉浮数（风热表证+燥证） 凉燥——燥与寒并，腠理密闭—无汗，脉浮紧（风寒表证+燥证）
6.肺热炽盛证
（1）定义：邪热内盛于肺，肺失清肃所表现的实热证候。 （2）证候特点：肺系症状（咳喘、鼻煽、胸痛、咽喉肿痛）
+ 里实热证（发热、口渴、面红、便秘、尿赤）
（3）病因病机：
肺失清肃，气逆于上——咳嗽，气喘
外感风热入里
肺热上蒸咽喉，气血壅滞——咽喉红肿疼痛
热壅于肺 肺窍不利——鼻煽气灼
风寒入里化热
里热蒸腾——发热
里热伤津——口渴，便秘，溲短赤
舌红苔黄，脉数
7.痰热壅肺证 （1）定义：痰热互结，内壅于肺，肺失清肃所表现
的实热证候。
（2）证候要点：咳喘、痰多黄稠 + 里实热证
脾失健运——食欲不振，脘腹胀满，肠鸣泄泻 运化水谷 气血生化不足——面色淡白、萎黄，倦怠乏力
少气懒言，头晕眼花 主运化
痰饮 运化水液——脾失健运 水湿潴留 水肿
肢体困重
不能上输水谷精微——头晕目眩，少气懒言，腹胀腹泄 主升清
不能保持内脏正常位置—— 内脏下垂
主统血——脾气亏虚，统血无权——各种出血
久病伤心
痰阻、火扰
心火亢盛证，心脉痹阻证
实证 寒凝、气郁
痰蒙心神证，痰火扰神证
瘀血
瘀阻脑络证
三、心病临床常见证型 （一）虚证
1．心血虚证
（1）定义：指由于血液亏虚，心与心神失养所表现的虚弱证候。
（2）病因病机：
脾虚生血不足
不荣 心不主血脉——心悸
失血过多 心血亏虚 不养 心不主神志——失眠，多梦，健忘
肝肾阴亏，累及于心
阴虚失润——口燥咽干，形体消瘦
（3）心血虚证与心阴虚证鉴别
共同点
心阴虚证
心血虚证
病
心不主血脉
机
心不主神志
阴液亏虚 心神失养 虚热内扰
血液亏虚 心神失养
临
心烦
床
心悸
表
失眠
现
多梦
伴有证：阴虚证 伴有证：血虚证
3．心气虚证，心阳虚证，心阳虚脱证的区别和联系
共同点
心气虚
心阳虚
心阳虚脱
鼓动心脉无力，
3.饮停胸胁证
是指水饮停于胸胁，气机受阻，表现为胸胁饱胀， 咳唾引痛为主症的证侯，又称“悬饮”。
4.风热犯肺证 （1）定义：指风热侵袭，肺卫失宣所表现的证候。
（2）证候特征：咳嗽，痰少色黄 + 风热表证
（3）病因病机：
肺气上逆——咳嗽，气喘
热邪灼津——痰稠色黄
外感风肺热窍不利——鼻塞、流浊涕
肺卫受风侵热上扰咽喉——咽痛 肺失清卫肃气被遏——恶寒
胃气上逆——嗳气、呃逆、恶心、呕吐
三、脾胃病常见病因与证型关系
饮食劳倦，思虑过度 脾气虚证，脾阳虚证
神志模糊
转
日 久 发 展 可 因 某 些 诱 因 突 救治不及时可
归
成 为 心 阳 发心阳虚脱
死亡
虚
（二）实证
1．心脉痹阻证，瘀、痰、寒、气四型鉴别
共同 病机
正气 先虚 心阳 不振
共同 症状
不同病机
瘀阻心脉 瘀血内阻，气血不通
心悸怔
痰阻心脉
忡 ， 心 痰浊停聚，气滞不通
胸憋闷
疼痛，
痛引肩 背内臂，
肺卫受卫侵阳被遏——微寒风寒→郁而化热——发热
表
肺气失寒宣凝经脉，经气不利——头身疼痛
寒
寒性收引，腠理闭塞——无汗
证
苔薄白，脉浮紧
2.寒痰阻肺证 （1）定义：指寒邪与痰浊交并，壅阻于肺，肺失宣降
所表现的证候。
（2）证候特点：咳喘，痰多色白，形寒肢冷。
风寒表证、风寒犯肺证、寒痰阻肺证三证鉴别表
证型 风寒 表证
久病失养
不充
劳心耗血
（3）证候特点：心悸，失眠，多梦与血虚证共见为主要辨证依据。
2．心阴虚证
（1）定义：由于阴液亏损，心与心神失养，虚热内扰所表现的证候。
（2）病因病机：
心失濡养 心不主血脉—心悸，怔忡
思虑劳神太过暗耗心阴
心不主神志—心烦,失眠多梦
热病后期，耗伤阴液 心阴亏虚 虚热内生——五心烦热，潮热盗汗， 颧红，舌红少津，脉细数
郁而化热，卫气抗邪——发热
表 热
腠理开泄——汗出
证
舌尖红，苔薄黄，脉浮数
5.燥邪犯肺证：
（1）定义：外感燥邪侵犯肺卫，肺失宣降所表现的证候。
（2）证候特点：肺系症状（干咳无痰、痰少而粘、痰中带血） + 干燥症状（孔窍干燥，便干溲少） + 表证
（3）病因病机：
肺失滋润，清肃失职——干咳无痰，痰少而粘 秋令燥邪犯肺 咳伤肺络——胸痛，咯血 风热之邪化燥 燥胜则干——口鼻唇咽皮肤干燥，便干溲少，苔干
思考题：
1．心病常见临床表现及病机要点是什么？ 2．心病常见临床证型的证候特征？ 3．如何区别心血虚证和心阴虚证？ 4．心气虚证，心阳虚证，心阳虚脱证的证候特征及三证的联系与区别？ 5．痰火扰神证与痰蒙心神证如何鉴别？ 6．心脉痹阻证的本虚、标实为何？各型的证候特点如何？共同症状
是什么？
二、肺与大肠病辨证
津液不足证
(3)证候特点：大便燥结，难以排出及津亏失润证
思考题：
1.肺病常见病机与临床症状是什么? 2.如何从病机和症状上鉴别风寒表证，风寒犯肺证与
寒痰阻肺证？ 3.如何从病机和症状上鉴别风热犯肺证，肺热炽盛证
与痰热壅肺证？ 4.如何从病机和症状上鉴别肺阴虚证与燥邪犯肺证？
三、脾与胃病辨证
一、脾的生理病理特点
9.大肠湿热证
(1)定义：由于湿热侵犯肠道，传导失职，表现为以泄泻 下痢为主症的证候。
(2)病因病机与临床表现：
夏秋暑热邪侵犯肠道 肠道湿热 湿：气机阻滞—腹痛，后重
饮食不洁
传导失职 热：急迫—迫津下泄—暴注下泄
湿热秽浊蕴结肠道
湿热薰灼，肠络受损—下痢脓血
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热邪伤津——口渴
热薰于外——身热
舌红苔黄腻、脉滑数
主肌肉四肢——脾失健运，清阳不布，营养不足——肌肉消瘦，痿软无力， 活动失灵
开窍于口，其华在唇——脾失健运—— 食欲不振，口淡无味，口甜，口腻 面唇淡白无华，甚则萎黄不泽
脾病常见病机——脾失健运 脾病常见证候——食少、腹胀、便溏
二、胃的生理病理特点
胃居中焦 主受纳腐熟——功能障碍——纳少，脘闷脘痛 与脾相表里 胃气主降 胃失和降——纳少，脘腹胀闷疼痛，便秘
津液外泄
里热迫津外泄—高热汗出，口渴，溲短赤
舌红，苔黄厚干燥或焦黑起刺，脉沉数或沉实有力
(3)证候特点：腹满硬痛，便秘 +里实热证
11.肠燥津亏证
(1)定义：指由于大肠阴津亏虚，传导不利，表现以大便 燥结难排为主证的证候。
(2)病机要点与临床症状：
肠道阴津不足 传导失职——无水行舟——便秘 大肠失于濡润 腑气上逆——口臭头晕
肺失宣肃，肺气上逆
咳、喘、痰
二、肺病常见病因与临床证型关系
久病咳喘 虚证
它脏病变所累
肺气虚证 肺阴虚证
风寒犯肺、风热犯肺、燥邪犯肺
外邪侵袭
实证
肺热炽盛、痰热壅肺、寒痰阻肺
痰饮停聚于肺
饮停胸胁、风水相搏等证
三、肺病临床常见证型 （一）虚证 1．肺气虚证
咳喘无力，痰液稀白，动则喘息益甚
证候特点：
+ 气虚证
五、脏腑辨证的范围
主要运用于内、妇、儿等科疾病的辨证。
一、心与小肠病辨证
一、心的生理病理特点
主血脉——心不主血脉——心悸，怔忡，心痛，脉结、代、促 心
主神志——心不主神志— 轻——心烦、失眠、多梦、健忘 重——神昏、神识错乱
二、心病虚实证常见病因
思虑劳神太过
心血虚证，心阴虚证
虚证 先天不足，脏气虚弱 心气虚证，心阳虚证，心阳虚脱证
自汗、畏风，易外感
2．肺阴虚证 证候特点：干咳少痰，无痰，痰中带血 + 阴虚证
（二）实证 1．风寒犯肺证
（1）定义：由于风寒之邪侵袭，肺卫失宣所表现的证候。
（2）证候特点：咳嗽，痰白清稀 + 风寒表证
（3）病因病机
肺气上逆——咳嗽，气喘
肺津不布，聚而为痰——痰白质稀
外感风鼻寒为肺窍，肺气失宣——鼻塞，流清涕
风热犯肺证、肺热炽盛证、痰热壅肺证三证鉴别表
证型 风热 犯肺
肺热 炽盛
痰热 壅肺
共同 病机
热邪 犯肺 肺失 清肃 肺气 上逆
共同 症状
发热 咳嗽 痰稠 色黄
舌红 苔黄 脉数
不同病机 风热侵袭 肺卫失宣
火热壅肺 肺失清肃
痰热壅肺 肺失清肃
不同症状
发热微恶风寒 鼻塞，流浊涕 咽痛，舌尖红 脉浮数
咳喘息粗，鼻 翼煽动，咽喉 红肿疼痛 +里实热证
病 机
心主血脉 机能减退
鼓动心脉 无力
胸阳不振，心脉 痹阻不通
心阳暴脱，鼓 动心脉、固摄
温运无力
临 心悸，气短
心悸+气虚 心 悸 怔 忡 ， 心 胸 心阳虚+亡阳
床 表
面白，活动 后加重，自 汗
现
闷 痛 ， 形 寒 肢 冷 ， 心痛剧烈，四
舌淡胖或紫暗， 苔白滑，脉弱或 结或代
肢厥冷，冷汗 淋漓，面色苍 白，脉微欲绝，
(3)证候特点：下痢或泄泻及湿热征象
10.肠热腑实证
(1)定义：指由于邪热入里与肠中糟粕相搏，燥屎内结 所表现的里实热证候。
(2)病机与临床表现：
脏气不通—脐腹部硬满疼痛拒按便秘
邪热炽盛
阳明经气旺于日晡—日晡潮热
汗出过多 里热肠燥 邪热迫津下泻—热结旁流(排稀臭粪水)
误用发汗 燥屎内结 邪热上扰心神—神昏谵语（高热）
简言之：即以腑腑病位为纲，对疾病进行辨证。
二、脏腑辨证的沿革
1．《内经》提出了按脏腑进行辨证的观点。 2．东汉·张仲景《金匮要略》确立了以脏腑病机理论进行辨证。 3．华佗《中藏经》使脏腑辨证初具系统性。 4．唐宋时期，脏腑辨证在各种辨证方法中重要地位已确立。 5．明清医家主要是从不同脏腑病证分别进行研究而卓有成效。 6．五十年代后，通过对历代医籍的整理、总结，形成了较为完善的
一、肺的生理病理特点
主呼吸之气 不主呼吸之气 咳、喘、呼吸不利、胸痛 肺主气
气的生成 病变 气短、少气 主一身之气
调节全身气机
呼出浊气，吸收清气 肺失宣肃 咳、喘、胸闷、鼻塞 肺主宣发肃降 转输精微，布散津液 肺不布津，聚而成痰 咯痰
宣发卫气 肺失宣肃 无汗、多汗、恶寒
肺主通调水道 肺失通调水道 小便不利、尿少水肿、痰饮
第七章 病位辨证
第一节 脏腑辨证
一、心与小肠病辨证 二、肺与大肠病辨证 三、脾与胃病辨证 四、肝与胆病辨证 五、肾与膀胱病辨证 六、脏腑兼病辨证
概说
一、何谓脏腑辨证
脏腑辨证是在认识脏腑生理功能、病理特点的基础上， 综合分析四诊收集的症状、体征及有关病情资料，判断 疾病所在的脏腑部位及其病性，为临床治疗提供依据的 辨证归类方法。
咳喘，痰黄稠 量多，咳吐脓 血腥臭痰，苔 黄腻，脉滑数 +里实热证
8.风水相搏证 （1）定义：风邪外袭，肺卫失宣，水湿泛溢肌肤所表现
的证候。
（2）证候特征：骤起眼睑头面先肿，继而遍及全身+表证
大肠 吸收水分 “传导之官” 肺的肃降，胃的降浊 与肺相表里 脾的运化，肾的气化 传导排泄糟粕
病变：大便异常——泄泻，便秘，下痢脓血 腹部症状——腹胀，腹痛，肠鸣