气管插管拔出困难病例分享

早产儿
1000g
2.5
1000~2500g
3.0
新生儿~6m
3.0－3.5
6m~1y
3.5－4.0
1y~2y
4.0－4.5
2y以上
年龄／4＋4
4.5＋0.2 * 年龄
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插管深度的判断——经口插管
• ETT深度：管径×3 • 新生儿：kg+6 • 2岁以上小儿：kg/5+12或age/2+12 • 胸片显示导管末端在气管隆突上1~2cm，或第3
– 导管的标号： • 导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm • 法制f标号：F=导管外径(mm) × 3.14，每号相差2F 两者间的换算：I.D =F / 4
插管相关知识
小儿气管导管粗细的选择(mm I.D)
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年龄
内径
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漏气试验阳性结果的处理
无创正压通气：CPAP（B级推荐） 应用气道扩张药物 应用糖皮质激素（ A级推荐） 延迟拔管或气管切开（B级推荐）
病例二经验分享
• 88岁女性，肺部感染呼吸衰竭，机械通气6天 • 经评估后符合拔管指征，给予甲强龙40mgIV，1小时后放
气囊，漏气试验阳性，拔管有阻力 • 再次应用甲强龙40mgIV ，雾化吸入扩张气管药物，气囊
小儿呼吸道解剖
喉部相对较长 喉腔狭窄 呈漏斗形 软骨柔软
声带及粘膜柔嫩 喉腔及声门狭小 富于血管及淋巴组织 患喉炎时易发生梗阻 容易发生炎性肿胀 致吸气性呼吸困难
各种气管插管
循证
插管相关知识
• 气管导管:
– 套囊: • 带套囊——用于成人及年长儿 • 无套囊——用于婴幼儿 优点：内径相对较大，减少气道阻力 作用于气道压力小，减少粘膜水肿
将呼吸机调至容量控制的A/C模式，VT10ml/㎏ 充分清除口腔、气囊上和气管插管内分泌物，放气囊 自主呼吸5-6次，取其3次最低漏气量平均值 漏气量=吸气潮气量—呼气潮气量 漏气量≤110ml为阳性，说明存在UAO，有喉头水肿的
可能，不能拔管（ 级证据）。 漏气量≥110ml为阴性，阴性方可拔管。
absen
absen
15.5
88ml
12% ce of 110ml
140ml
ce of
%
(18%)
leak
leak
100/8
sens/spec 67/99 0/96 54/96 85/96
50/84 35/91 87/90 55/89 15/95
0
Intensive Care Med, 2009, 35:1171–1179.
3.拔管后给予吸氧2L/min
拔管后病人反应（30min内）
意识不清
呼吸困难 紫绀
氧和由95% 降至78%
喘鸣 三凹征
紧急处理
面罩辅助呼吸 地塞米松6㎎静推
雾化吸入扩张 支气管药物
选用3号气管插管 再次插管上机
氧和迅速升至97%，20小时后顺利拔管撤机转科
为什么拔管困难？
反思
小儿外科
1.女性患儿 2.气道狭窄 3.带管时间长
未充气，安慰患者配合 • 3.5小时后听诊患者大气道有少量漏气，7.5小时后漏气实
验阴性，患者有发音，顺利拔出口插管 • 鼻塞吸氧3L/min，患者呼吸平稳，SPO295%以上，24小时
后转呼吸内科继续治疗。
·
谢谢聆听！ 恳请指正！
二例气管插管拔出困难 的病例分享
目录
1 病例一
2
反思
3
循证
4 病例二
病例一
病例基本情况
• 2岁1个月的女性患儿，体重10.5kg • 在全麻下行食管裂孔疝修补术 • 3.5号口插管，深度14cm • 术后机械通气50小时 • 病情稳定，符合拔管指征 • 应用甲强龙静推后准备拔管
拔管过程
1.护士用手把插管气囊细管拽断 2.呼吸机没有漏气报警，拔 管有阻力，给予强行拔出
气囊漏气试验原理
漏气试验阳性判断标准
Sukhu
Engor Sandh
Maur
Chun
Miller
Hale Waihona Puke Jaberkriner kriner
wang panya
en
u
y
g
rak
例数 100 524 110 112 99 462 462 95 110 543
Cut-0ff value
110ml 110ml 10%
每次20min，直至症状消失 • 严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管
拔管后哮鸣音的发生率：3.5～30.2 % 拔管后喉部水肿的发生率：4.2～36.8 %
拔管后发生UAO的患者
Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384–389.
气囊漏气试验(Ⅲ级证据，B级推荐）
麻醉科
1.插管时有阻力 2.所选插管型号 偏大
ICU
1.气囊不应充气 2.气囊放气不彻底 3.遇阻力强行拔管
经验教训
选择型号合适导管
遇有阻力不可强行拔管
根据病情评估，尽早拔 喉头水肿者应用药物去
出气管插管
除水肿
拔管前常规做漏气实验， 重新评估后再行拔管
实验阴性方能拔管
典型病例全科分享
循证
胸椎为宜
并发症处理
• 喉损伤：最为常见，多为喉水肿，发生率0.5～6%
– 原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染 – 症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难 – 处理：
• 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天 • 局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，