继发性高血压诊断思路

继发性高血压的类型
• 肾性 • 内分泌性 • 神经源性 • 主动脉缩窄 • 急性应激 • 药物导致的高血压
肾性高血压
肾实质性高血压
急/慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾 系统结缔组织疾病 肾脏肿瘤 遗传性肾脏疾病：
Liddle综合征
肾血管性高血压
动脉粥样硬化 纤维肌性发育不良 大动脉炎
辅助检查诊断RAS——肾动脉超声
• 准确率60-90% • 优点：无创，简便，无射线，无造影剂 • 缺点：过分依赖操作者的技术；肥胖及腹部气体
均会影响结果
AJR Am J Roentgenol. 2007;188(3):798-811
辅助检查诊断RAS——肾动脉CTA/MRA
• 敏感性95%，特异性90% • 优点：准确率高 • 缺点：费用高，放射性，造影剂，
肾动脉狭窄(RAS)的病因
主要病因
• 肾动脉粥样硬化(ARAS)——85-90％ • 肾动脉纤维肌性发育不良(Fibromuscular dysplasia,
FMD)—— 5-10％ • 大动脉炎——2-5％ (在20世纪90年代前，大动脉炎是我国
肾动脉狭窄的首位病因。)
次要病因
• 急性肾动脉梗塞（血栓，栓子，创伤） • 腹主动脉夹层累及肾动脉 • 肾动脉瘤 • 外来压迫（肿瘤等） • 放射性损害
继发性高血压的诊治
内容
继发性高血压的类型 常见继发性高血压的诊治
原发性醛固酮增多症(PA) 肾动脉狭窄(RAS) 睡眠呼吸暂停综合征(OSA) 肾实质性高血压(Renal Parenchyma Disease) 库欣综合症(Cushing’s disease) 嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma)
比例 16 (72.7%) 25±5岁 22 (100%) 9 (40.9%) 15 (68.1%) 2 (9.1%) 1 (4.5%)
未发表资料
术后随访
高血压改善率 45.5%，治愈率54.5%；肾功能Scr无变化，但GFR改善
PTRA术前
PTRA术后 p Value
诊室SBP (mmHg)
163±22
✓药物治疗
PTRA后FMD的治愈率 Hypertension.
瑞金医院高血压科治疗FMD经验
2009年-2013年，瑞金医院高血压科共收治22例FMD患者
22例患者均成功实行经皮肾动脉介入治疗，其中单纯球囊扩张术18例 (81.8%)；4例 (18.2%)行肾动脉支架植入术。
女性 年龄 高血压 难治性高血压 继发性醛固酮增多症 颅内血管异常 肾功能不全
122±15
<0.001
诊室DBP (mmHg)
101±15
80±10
<0.001
血清肌酐 (umol/L)
75±25
74±21
0.69
总99mTc-GFR (ml/min) (n=8)
77.6±21.3
89.7±21.5
0.01
患侧99mTc-GFR (ml/min) (n=8) 25.2±4.8
中段或远段，典型的病变 呈串珠样改变 ✓ 肾血管性高血压多见，肾 功能不全少见 ✓ 除肾动脉外，颈动脉，髂 动脉等亦可累及
FMD – 解剖结构及病理
Circulation. 2005;112:e278-9.
有的FMD病例不能被CTA/MRA发现
FMD的治疗指南
✓可首选介入治疗 （I，B），特别是新发高 血压的年轻患者。首选球囊扩张，支架治 疗只是作为球囊扩张效果欠佳或不良后果 的补救措施。
诊断RAS的临床线索——肾功能
• 使用ACEI/ARB后急性肾功能障碍 • 不明原因的小肾 • 两侧肾直径相差>1.5cm；双肾GFR相差
>20% • 不明原因的肾功能衰竭 • 新发的突然透析的患者
诊断RAS临床线索——心脏紊乱综合征
• 不明原因的急性肺水肿 • 多支冠脉病变的冠心病患者 • 外周血管疾病的患者 • 不明原因的慢性充血性心力衰竭 • 不明原因的顽固性心绞痛
远端病变准确率低
辅助检查诊断RAS——肾动脉造影
• 诊断RAS金标准 • 临床线索(见上)提示有RAS可能，
但非创伤性检查不能明确诊断； • 该患者需要行冠脉造影或其他外周
血管造影，同时临床线索提示有 RAS可能。 • 费用高，X线，有一定的并发症， 不作为筛查手段
肌纤维发育不良 (FMD)
✓ 年龄：<30 ✓ 性别：女性多见 ✓ 病变特点：多位于肾动脉
内分泌性高血压
肾上腺疾病
原发性醛固酮增多症 库欣综合症 嗜铬细胞瘤 先天性肾上腺增生
甲状腺疾病
甲亢 甲减
垂体疾病——垂体瘤
库欣病 肢端肥大症
外源性激素
糖皮质激素 雌激素 雄激素
其他
神经源性
睡眠呼吸暂停综合症 颅内高压 铅中毒
急性应激
烧伤 酒精戒断 情绪
RAS病因分析
瑞金医院高血压科资料 （2009－2013）
• 肾动脉粥样硬化狭窄(ARAS) 85％ （151/178） • 纤维肌性发育不良(FMD)12％ (22/178) • 大动脉炎 3％ (5/178)
诊断RAS的临床线索——血压
• 发病年龄<30岁 (FMD) • 发病年龄>55岁(ARAS) • 难治性高血压 • 急进性高血压 • 恶性高血压
主动脉缩窄
食物/药物所致
酒精 促红细胞生成素 环孢霉素 非甾体类抗炎药
继发性高血压的常见类型
Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e526.
内分泌性高血压
原发性醛固酮增多症 primary aldosteronism
临床特点：高血压，低血钾，高醛固酮，低肾素
PA中低血钾的发生率
使用ARR筛选前后PA的检出率
关于ARR的切割值
PA的确诊试验
PA分型和定位
库欣综合征
嗜铬细胞瘤
肾动脉狭窄 renal artery stenosis
肾动脉狭窄(RAS)流行病学资料
Scoble JE. In Renal Vascular Disease 1996:143-9
39.4±8.2
0.001
Βιβλιοθήκη Baidu
降压药物数量 (n)
2.6±1.3
1.1±1.5
<0.001
未发表资料
动脉粥样硬化肾动脉狭窄(ARAS)
• 年龄：≥65 • 性别：男性多于女性 • 病变特点：多位于肾动脉开口